经皮冠状动脉参与医治发展之路

经皮冠状动脉参与医治发展之路

经皮冠状动脉参与医治（PercutaneousCoronaryIntervention，简称PCI），也就是老百姓常说的放支架。由于冠状动脉的直径唯一2~4毫米，参与医治用的导管也唯一2毫米左右，它常被医生比喻为在针尖上舞蹈。

自问世以来，PCI在改进和克服其存在的不足、探索新理念和技术的进程中不断发展，经过30多年的努力，现已发展成为心脏病学的一个重要亚学科，挽救了无数人的生命。医院高润霖院士梳理了经皮冠状动脉参与医治发展历程，带我们重温那些难忘的拓荒之路。

1经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）

年，Gruntzig等在瑞士苏黎世成功完成了世界上第1例PTCA，从此首创了参与心脏病学的新纪元。在尔后的数年中，PTCA在世界范围内被迅速推行运用。随着导管器械的改进和技术的不断提高，成功率提高，严重并发症减少，PTCA逐步成为冠心病血管重建医治的有效方法之一。

PTCA临床运用中存在的主要问题是对某些病变成功率不高，另外，术中或术后初期血管闭塞，有及术后冠脉再狭窄，也成为PTCA发展的硬伤。为了解决PTCA存在的不足，在20世纪80年代，各种斑块消蚀（Debulking）技术相继问世并应用于临床。

2冠状动脉斑块消蚀技术

冠状动脉斑块消蚀技术包括定向性斑块旋切术（DCA）、冠状动脉内斑块旋切吸引术、冠状动脉内斑块旋磨术和经皮冠状动脉激光成形术。这些技术通过导管内的机械装置或激光能量将斑块切除并移出，从而产生更大、更光滑的管腔，或较少构成夹层。期望可下降围术期急性闭塞及远期再狭窄发生率。

但是，随机对比研究结果表明，这些新技术即刻成功率与PTCA类似，但并发症及再狭窄发生率等于或高于PTCA。目前仅冠状动脉内斑块旋磨术仍较广泛用于严重钙化性病变及对球囊扩大有抵抗的纤维钙化性病变，或慢性完全闭塞（CTO）病变，引导钢丝通过后球囊不能通过的病变及支架内弥散性再狭窄病变；DCA偶尔用于大血管开口部的严重偏心性狭窄在置入支架前的斑块消蚀。其他技术已基本不再应用于临床。

3经皮激光心肌血运重建术（PMR）

20世纪90年代，由于医治方法的进步，存活的晚期严重冠心病患者愈来愈多，这些患者的病变常常既不适于PTCA，也不适于CABG。20世纪90年代早期，对这些晚期患者展开激光心肌血运重建术（TMR），即激光心肌打孔术，经开胸由心外膜进行。后发展为经皮穿刺经心内膜进行，即PMR和经NOGA监测存活心肌指点心内膜打孔（DMR）。

多项研究表明，TMR和PMR可减轻心绞痛，增加运动耐量，但随机对比研究表明，其对病死率及心肌梗死发生率无改变，是不是能改良心肌灌注也无定论。目前该项技术已不再运用。

4冠状动脉内支架置入术

裸金属支架（BMS）年Sigwart等首先将一种自膨胀支架应用于临床。尔后冠状动脉内支架的发展可谓日新月异。各种类型的球囊扩张型支架不断问世。如Gianturco-Roubin支架、Palmaz-Schatz支架、Multilink支架、AVE支架、NIR支架等相继应用于临床，并经大量临床试验证实了其运用价值。

可以说，PCI主要是以球囊扩大和支架置入术为基础构成的。20世纪80～90年代运用的BMS由不锈钢、镍-钛合金和钴-铬合金等制成。BMS可有效预防球囊扩大后的急性闭塞和由血管弹性回缩引发的再狭窄。但由于金属异物在血管内的存在，导致新生内膜增生反应较单纯球囊扩大更加严重。因此，BMS再狭窄发生率虽较PTCA明显下降，但6个月内再狭窄率发生率仍高达20%～30%。

药物洗脱支架（DES）第一代DES在不锈钢金属支架表面通过多聚物涂层，携载抗平滑肌细胞增生的药物，如西罗莫司（Sirolimus，Cypher支架）和紫杉醇（Paclitaxel，TAXUS支架）等。DES较BMS明显下降了再狭窄而至的再次血运重建，但死亡、心肌梗死发生率无显著差别。随机临床试验的汇总分析表明，靶血管重建在DES组较BMS组下降了55%。

DES被誉为参与心脏病学发展的第二个里程碑，在世界范围内被迅速推行运用。为预防支架置入后血栓形成，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）心肌血管重建指南及中国经皮冠状动脉参与医治指南均推荐置入DES后双联抗血小板医治最少12个月，欧洲心肌血管重建指南推荐最少6个月。

为了克服第一代DES的缺点，第二代DES使用钴-铬合金或铂-铬合金作为支架平台，增加径向支撑力，减少支架厚度；改进支架多聚物涂层生物相容性或运用可降解多聚物涂层，以减少多聚物引发的炎性或过敏反应，并运用西罗莫司衍生物如依罗莫司（Evorolimus，XIENCEV支架，PROMUSElement支架）和佐他莫司（Zotarolimus，EVOLUTE支架）作为携载的药物。全面的络荟萃分析结果表明，第二代DES明显减少了支架内血栓形成，其安全性及有效性优于第一代DES及BMS。

全降解的DESDES在完成抑制血管弹性回缩和新生内膜过度增生的功能后，其在血管内存在已无必要，由于金属支架的永久存在，还可能影响血管正常舒缩功能，并可能妨碍其后需要进行的血管重建手术（如CABG），因此，全降解DES是支架发展的下一个目标。

目前全降解支架有多聚物生物可吸收DES和可降解金属支架。多聚物生物可吸收DES在国外有5种正在研究中。可降解金属支架主要是镁合金支架（AMS）。

5血管内近距离放射医治

BMS问世后，支架内再狭窄仍是需要进一步解决的困难。放射医治产生的电离辐射可抑制活跃细胞的增殖，因此血管内放射医治被尝试预防支架置入后再狭窄。用于血管内放射医治的射线种类有γ射线源如Ir和β射线源如90Sr/y、32P、Re、Re等，放射方式有固体源（放射导丝、串珠样点源），液体源（放射球囊）和放射支架。

近年来DES的运用已大大下降了再狭窄发生率，SISR和TAXUSVIn-stentRestenosis研究表明DES预防再狭窄优于血管内放射医治，因此，血管内放射医治已基本不再运用。

6药物（紫杉醇）涂层球囊（PCB）

PCB通过球囊扩大时紧贴血管壁，将所携带的具有高亲脂性的紫杉醇释放入组织，从而发挥药物的抗平滑肌细胞增生作用。目前研究已证明，PCB对医治BMS置入后再狭窄安全有效。

虽然DES置入对预防DES再狭窄较球囊扩大及BMS置入更有效，但PCB可避免在已存在的支架内再置入一个支架，具有吸引力，可作为DES再狭窄的选择之一。

7IVUS和冠状动脉血流储备分数（FFR）测定

冠状动脉造影技术显示血管腔的变化，不能反应血管壁的变化。而血管内超声（IVUS）不但提供血管腔的形态，且能够显示血管壁的形态和结构，较冠状动脉造影更精确地显示血管口径、病变形态、性质和大小，视察支架置入后支架膨胀及贴壁情况，从而指点PCI的进行并评估效果。

对冠状动脉造影和IVUS检出的临界性狭窄病变，运用压力导丝测定冠状动脉内压力，计算FFR，是评价冠状动脉狭窄程度及功能意义的良好指标，如FFR≤0.80为有功能意义的狭窄，应斟酌参与医治。运用压力导丝测定FFR是当前判断某一病变是不是为致使缺血的病变的最精确、最特异的方法，且操作在导管室中很容易进行。

8血管远端保护装置

PCI术中病变部位血栓或斑块脱落引发远端栓塞是1重要并发症，在退化的大隐静脉旁路血管、血栓负荷大的冠状动脉病变（如AMI、ACS等）和颈动脉参与医治时更加常见。近年来研制的血管远端保护装置如Angio-Guard滤器、Percusurge导丝和抽吸导管和EP1滤器等的运用下降了远端栓塞发生率，增加了参与医治的成功率及安全性，在退化的大隐静脉旁路移植血管及颈动脉参与医治中具有重要价值。

但是，对AMI患者行直接PCI，3项随机临床试验均未证实远端保护装置可下降死亡及再梗死等事件发生率。

9经桡动脉参与医治

近年来，经桡动脉穿刺途经进行PCI运用日益广泛，与传统的经股动脉穿刺途径比较，其最大的优点在于患者不需卧床，恢复更快，对股动脉或髂动脉狭窄、闭塞、过度迂曲或穿刺失败的患者尤其适合。但需注意，经桡动脉穿刺途径仅能用于Allen实验显示手掌动脉弓通畅的患者。另外，因桡动脉易于产生痉挛，操作必须柔柔。

10我国PCI的发展

年，西安第四军医大学郑笑莲教授完成了我国首例PTCA。在最初的10年，PTCA普及、推行十分艰苦。但近10年来，PCI在我国发展迅速，每一年例数增加15%～30%，年全国完成,例PCI，其例数位居全球第二。

20世纪90年代，一些新技术如斑块旋切术、斑块旋磨术、激光血管成形术、冠状动脉支架置入术、血管内放射医治预防支架内再狭窄及DES等相继引入我国。进入21世纪，我国逐步普及经桡动脉PCI技术，目前经桡动脉PCI的比例已达80%以上，居世界首位。

随着大量临床实践的积累，我国冠状动脉参与医治已由过去的学习、普及技术，进入到技术与研究、创新相结合的新阶段，迈向新的征程。

来源：高润霖,经皮冠状动脉参与医治发展历程,《中国前沿医学杂志（电子版）》,(7).