无症状颈动脉狭窄的治疗选择

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ACS的定义

ACS治疗争议：药物、支架or内膜切除

ACS的高危患者选择

ACS血管外科中国指南

ACS的定义：

无症状性颈动脉狭窄：既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。（摘自：中华医学会外科学分会血管外科学组.颈动脉狭窄诊治指南[J].中国血管外科杂志(电子版),,2():-.）

目前对ACS定义尚不统一，“无症状”的时间定义从既往3个月内至从未发生不等，症状区域可分为颈动脉狭窄同侧或任何区域。颈动脉狭窄程度也不尽相同，但一般认为超过50%以上的狭窄具有临床意义。

ACS的卒中风险：

Rijbroek等研究显示：（ACS患者年脑卒中率）

狭窄率为50%～80%0.8%～2.4%，

狭窄率80%1.0%～5.0%，

闭塞的ACS患者2.0%～6.0%。

20世纪末的3个有关ACS强化药物治疗（OMT）和CEA治疗的对比研究：VACS、ACAS、ACST-1。均显示CEA能降低相对50%的脑血管事件，确立了CEA在ACS治疗中的地位。

本世纪初开展了3个关于CEA和CAS治疗ACS的对比研究：SAPPHIRE试验、CREST-1试验及ACT-1试验。无论在CEA高危患者还是一般患者，CAS与CEA在ACS治疗方面具有等效性，证实CAS和CEA在ACS治疗方面具有等效性。有研究表明，美国90%和德国60%的CAS应用在ACS患者。

(SAPPHIRE:对于无症状狭窄患者CAS获益明显。)

然而，一些随机和非随机研究表明，在过去20年里，强化内科治疗使ACS卒中率明显降低，狭窄同侧年卒中率仅为0.5%-1.0%。与试验中CAS和CEA术后远期的狭窄同侧卒中率相当。还有学者提出强化内科治疗是ACS的最佳治疗方式。

目前OMT、CEA和CAS之间的争论并没有结果，多项比较三者疗效的研究正在或准备进行：SPACE-2试验、CREST-2试验、ECST-2试验、ACST-2试验、ACTRIS试验。

年Campbell等研究表明，OMT使ACS脑卒中发生率明显降低，CEA围术期脑卒中发生率低于CAS。因此，质疑CAS治疗ACS的声音越来越大，一些国家的CAS数量也成逐年下降趋势。CAS在ACS治疗中的地位是一个值得深思的问题。

ACS的高危患者选择

ACS真的无症状吗？患者的脑灌注已下降。

而且，伴颈动脉狭窄即使服用抗栓药，首次卒中有44%为重度卒中，因此失去血管重建机会。

ACS虽然无症状但血管的狭窄度会进展，年进展率为4%-29%。

CEA、CAS围手期的并发症，抵消了部分它们所带来的益处，更精准的选择会带来收益的提升。

虽然目前所有指南均以狭窄度作为筛选ACS患者CAS治疗的主要标准，但ACST-1试验和ACAS试验均证明在药物治疗组的ACS患者狭窄度不是影响脑卒中发生的惟一因素，因此，寻找ACS患者脑卒中高危的其他临床和影像指标尤为重要。

如何选择高危患者？

1.斑块稳定性评估

低回声斑块的ACS患者30个月卒中发生率（4.1%）明显高于正常回声者（1.6%）

高分辨超声显示3个以上微溃疡的ACS患者3年卒中发生率显著增高（18%vs2%）

脑血流中发现有一个以上微栓子者发生卒中的风险增加8倍

高分辨磁共振显示的斑块内出血患者的卒中发生率增加4倍。斑块内存在大脂质坏死核心患者的卒中率增加6倍。

2.脑血流动力学评估

评估脑血流动力学的方法有直接法和间接法，包括血流量、压力差、CBF、CVR、TTP、MTT等。

伴有脑血管反应性下降的ACS患者卒中发生率是正常者的5倍。

3.颈动脉狭窄进展评估

狭窄进展同侧年卒中发生率（2.6%）是无进展者（1.5%）的近2倍。

欧洲一项随访8年研究显示，狭窄进展的ACS患者比例为19.8%。韩国的一项随访5年研究显示，32%ACS患者由中度狭窄进展为重度狭窄。

韩国的一项随访5年研究显示，32%ACS患者由中度狭窄进展为重度狭窄。

无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%。

无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。

对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。

对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。

对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的。

有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS与CEA均可选择。

颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，例如颈部放疗史或颈部根治术，CEA术后再狭窄，继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄，对侧的喉返神经麻痹，严重的颈椎关节炎、外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高、锁骨平面以下的颈总动脉狭窄。

CEA髙危患者：心排血量低（心脏射血分数＜30%），未治疗或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛；严重慢性阻塞性肺气肿；对侧颈动脉闭塞；串联病变；颈动脉夹层等。

作者：医院神经外科伽玛病区罗高权（副主任医师）

编辑：Liberal

图片：源自网络

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