在线冠脉介入案例丨独辟蹊径软硬兼施,冠

栏目介绍

《在线冠脉介入案例》栏目是医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的冠脉介入疑难复杂病例专栏，针对导管室中遇到的有示教意义的典型案例，深入探讨介入治疗的重点和难点，分析治疗过程中的得与失，旨在帮助青年医师提高对疑难复杂病例的处置能力。

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病例概况

现病史

患者，男性，69岁，主因“胸痛20年，加重1个月入院”。

20年前活动时出现胸痛，就诊于外院，行冠脉造影示冠脉三支病变，遂进行冠脉旁路移植术（CABG），选择的桥血管路径分别为升主动脉-大隐静脉-前降支（AO-SVG-LAD）、升主动脉-大隐静脉-后降支（AO-SVG-PDA），OM直径＜1.0mm。

1个月前患者再发活动相关胸痛，行冠脉CTA示冠脉三支病变+左主干病变，AO-LAD桥血管通畅，AO-PDA桥血管近段高度狭窄。

1周前胸痛静息发作，含服硝酸甘油后5分钟缓解。

既往史

左下肢动脉支架置入术后4年。

体格检查

体温36℃，脉搏69次/分，呼吸14次/分；左上肢血压/70mmHg，右上肢血压70/40mmHg。

神清语利，颈软，无抵抗，无颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双肺底少许湿罗音。心音有力，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。右侧桡动脉搏动不可及，双侧股动脉搏动微弱，双侧足背动脉搏动不可及。

实验室检查

心电图：QRS波增宽，V4~V6导联T波倒置（图1）。

图1.心电图。

超声心动图：左室射血分数（LVEF）40%，左室下壁、后壁、侧壁运动减弱（图2）。

图2.超声心动图。

冠脉CTA

LAD弥漫病变，多处重度狭窄；左回旋支（LCX）重度狭窄；右冠状动脉（RCA）中段次全闭塞；AO-LAD桥血管通畅，AO-PDA桥血管近段高度狭窄。

下肢动脉CTA

左侧：股动脉支架置入术后。

右侧：股浅动脉中上段对比剂未充盈，髂外动脉管壁可见多发斑片状及高密度影，管腔广泛狭窄，最大狭窄率80%；右侧髂外动脉高度狭窄，股浅动脉中上段闭塞。

化验

心肌肌钙蛋白I（TNI）＜0.05ng/ml，脑钠肽（BNP）pg/ml，肌酐（Cr）96μmol/L，肌酐清除率（Ccr）52ml/min×1.73m2，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.86mmol/L。

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入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死冠状动脉旁路移植术后心功能III级（NYHA）

左下肢动脉支架置入术后

GRACE评分分

CRUSADE评分44分

药物治疗

阿司匹林mgQd，替格瑞洛90mgQ12h，阿托伐他汀20mgQn，尼可地尔5mgTid，托拉塞米20mgQd，螺内酯20mgQd。

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介入策略及治疗

罪犯血管

CCTA影像提示AO-PDA静脉桥血管高度狭窄；右冠状动脉优势型且供血范围较大；回旋支虽然也存在狭窄，但相对细小，供血范围较小，故考虑桥血管病变最有可能是罪犯病变。

介入入路

右侧桡动脉搏动不可及，左侧股动脉支架置入术后，右侧股动脉多处高度狭窄，介入入路仅为左侧桡动脉。

介入治疗难点

介入入路受限，心功能差；开通原位血管慢性完全性闭塞病变（CTO）难度大，静脉桥介入治疗无复流及支架再狭窄风险高；术中无法IABP辅助。

冠脉造影

左冠状动脉造影示前降支CTO，回旋支、钝缘支高度狭窄，回旋支远段予以右冠状动脉远段侧支循环，侧支循环至后三叉前（图3~图6）。

图3

图4

图5

图6

右冠状动脉及右冠状动脉桥血管造影可见右冠状动脉近段慢性闭塞，桥血管近段高度狭窄（图7~图10）。

图7

图8

图9

图10

介入治疗

闭塞段近段纤维帽较硬，SIONBLUE及FielderXT不能进入闭塞段，由软至硬采用升级导丝技术，GAIASecond导丝在Corsair微导管支撑下进攻右冠状动脉近段闭塞段，并顺利推进至第二屈膝部，后跟进微导管（图11~图13）。

图11

图12

图13

此时如何证实导丝在右冠状动脉远段真腔？患者仅存左侧桡动脉一条入路，无法进行对侧造影，当如何是好？

另辟蹊径，在将Corsair微导管旋转送至第二屈膝部以增加支撑力，并在其支撑下缓慢提拉指引导管至桥血管开口，行对侧造影（图14~图15）。

图14

图15

交换导丝为SIONBLUE，但其无法通过后三岔进入后降支，提示后三岔前存在第二闭塞段（图16）。

图16

为防止硬导丝进入远段假腔致前功尽弃，由硬至软应用软而滑的FielderXT导丝而非GAIASecond导丝寻找远段真腔，并进入后侧支。至此治疗成功一半（图17）。

图17

在Guidezilla导管支撑下SapphireII1.0×10mm球囊难以进入远段，更换MiniTREK1.2×15mm球囊通过闭塞段，并扩张远段（图18~图21）。

图18

图19

图20

图21

IVUS检查全程为真腔，见图22。

图22

以MiniTREK2.0×20mm球囊预扩张（图23）。

图23

以Conqueror2.5×20mm球囊预扩张（图24）。

图24

球囊预扩张后造影（图25）。

图25

由远段至近段先后置入BuMA2.5×35mm、GuReater3.0×36mm、GuReater3.5×36mm、Alpha4.0×15mm支架四枚（图26~图29）。

图26

图27

图28

图29

以GustaNC2.75×15mm、GustaNC3.5×15mm、Quantum4.5×15mm球囊后扩张（图30~图32）。

图30

图31

图32

术后IVUS提示支架膨胀及贴壁良好（图33）。

图33

术后造影见图34、图35。

图34

图35

术后心电图见图36。

图36.术后心电图。

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术者徐绍鹏教授点评

1.介入治疗难点

本例为CABG术后患者原位血管介入治疗病例，介入治疗难度在于以下几个方面。首先，介入治疗的入路受限，仅存左侧桡动脉作为唯一的介入入路，这就导致对右冠状动脉原位血管CTO进行介入治疗时，难以采取通过桥血管逆向开通CTO的策略；同时在正向开通CTO时，无法通过左冠状动脉行对侧造影，以指引导丝前进。

其次，从介入治疗过程来看，患者右冠状动脉闭塞段有两个，分别位于右冠状动脉近段及后三叉前，这就大大增加了导丝进入假腔的可能，增大了介入难度。

最后，患者为陈旧性心肌梗死，心功能较差，因入路限制无法进行IABP辅助治疗。

2.成功介入治疗原因

从最终的介入结果来看，我们顺利开通罪犯病变使患者转危为安，得益于以下几个方面。

充分的术前评估及准备为介入治疗成功提供了良好的保障。CABG术后患者再发心绞痛的原因往往是原位冠脉病变进展、桥血管病变或锁骨下动脉近段狭窄。“兵马未动、粮草先行”，充分评估其罪犯血管，有的放矢地解决关键问题将起到事半功倍的效果。

CCTA在其中起到了关键作用，其提供的原位血管及桥血管信息大大缩短了介入治疗时间，使我们提前做出介入计划。本病例未行左乳内动脉（LIMA）桥血管造影也是考虑到，CCTA结果提示LIMA无狭窄，从而缩短介入时间及造影剂用量，降低介入风险。

介入入路的评估同样十分重要。本病例中患者右侧桡动脉闭塞、左侧股动脉支架置入术后，导致入路受限。但是，如果不充分评估右侧股动脉情况而仓促上台，于术中发现右侧股动脉高度狭窄，动脉鞘管或指引导管无法通过，将导致进退维谷的困难处境，即便器械通过股动脉，后期仍有下肢动脉并发症的风险。

另外，由于术中无法用常规方法经股动脉置入IABP辅助，就需要我们在术前充分评估心功能及药物治疗纠正心衰。

术前评估后，我们推断右冠状动脉桥血管为罪犯病变，但此时我们拥有两种介入治疗策略。第一种，开通原位血管CTO病变，然而由于入路受限，通过桥血管逆向开通血管的方法无法奏效，正向开通也无法行对侧造影而指导导丝前进，因而难度较大。第二种，为解除桥血管狭窄，在全美心血管注册数据（NCDR）的统计中，对于CABG术后患者的介入治疗中37.5%干预桥血管，62.5%干预原位冠状动脉。对于大隐静脉桥的介入治疗主要存在两大隐患，其一为远段栓塞，其二为远期支架内再狭窄。

综上两个方案，干预原位血管虽然难度大，但一旦成功，其远期效果要优于干预桥血管，因而我们优选此方案。万一原位血管开通失败，我们便退而求其次，在远端保护装置（EPD）的帮助下行桥血管介入治疗。

有了充分的术前准备及明确的介入治疗方案，最后也是最关键的就是术中灵活应用各种介入治疗器械，以应对各种病变及突发情况。在本病例中，患者右冠状动脉存在近段及远段两个闭塞段，我们软硬兼施，针对近段较硬的纤维帽，应用GAIASecond（Diameter0.”，Tiploal3.5gf）导丝，即具有一定的硬度，同时有良好的操控性。针对远段后三叉前闭塞段，应用FielderXT导丝（锥形头端0.，Tiploal1.2gf，亲水涂层）更容易进入微孔道、进入远段真腔，防止进入假腔而功亏一篑。

针对无法经左冠状动脉进行对侧造影这一难题，我们将Corsair微导管送入第二屈膝部增加支撑力，轻轻前送微导管，同时缓缓上提指引导管至桥血管，进行对侧造影，后再缓缓沿微导管将指引导管送至右冠状动脉开口。这一独辟蹊径的方法难点在于，移动指引导管过程中不使导丝移位。之所以能做到这一点在于，CTO病变紧密地包裹Corsair微导管提供了一定的摩擦力，从而固定微导管及导丝。

综上所述，除去术前充分的准备与计划、术中软硬兼施地灵活应用各种器械，独辟蹊径地应对多变的状况，是本病例介入治疗成功的“画龙点睛”之处。

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