颈动脉狭窄要不要手术支架还是开刀木要

武昌·光谷K11

颈动脉支架植入术(CAS)和颈动脉内膜切除术(CEA)在接受良好药物治疗的无症状患者中随着时间的推移提供了相似的结果，这是迄今为止最大的针对严重颈动脉狭窄(尚未引起中风)的治疗试验。

在多名患者中，由经验丰富的医生实施支架植入和手术导致30天内致残中风或死亡的风险为1.0%。

根据无症状颈动脉手术试验-2(ACST-2)的主要研究者AlisonHalliday医学博士的说法，在平均5年的随访中，这两种手术的致命性或致残中风的年发生率约为0.5%，实际上是两种手术都不进行的年中风风险的一半。

该研究结果于今天在虚拟的欧洲心脏病学会(ESC)年大会的热线会议上报告，并同时在线发表在《柳叶刀》（TheLancet）杂志上。

会议主席、法国巴黎索邦大学医学博士GillesMontalescot指出：ACST-2使先前试验中研究的随机分配的无症状颈动脉狭窄患者数量增加了一倍，因此，对该领域的证据基础做出了巨大贡献，而且显然这两种血运重建技术都是好消息。

30天和5年的结果

该试验于年1月至年12月期间在33个国家进行，纳入了名患者(70%为男性;平均年龄70岁)超声检查中颈动脉狭窄≥60%，支架植入或手术是合适的，但医生和患者都“基本上不确定”选择哪种方法。

在例接受支架植入术的患者中，87%的患者接受支架植入术的中位时间为14天；6%的患者选择手术，通常是由于高度钙化或颈动脉比预期的更弯曲；6%的人没有进行干预。

在名接受手术的患者中，92%的人接受手术的中位时间为14天；3%转为支架植入术，通常是因为患者或医生偏好或不愿接受全身麻醉；4%的人没有进行干预。

无并发症的患者接受支架置入术平均比接受手术的患者少住院1天。

在早些时候的新闻发布会上，Halliday强调了手术能力的必要性，并表示医生必须提交他们的CEA或CAS经验记录，与目前的指南一致，必须证明有症状患者的独立验证卒中或死亡率为6%或以下，无症状患者的卒中或死亡率为3%或以下。

结果显示，30天内死亡、心肌梗死(MI)或任何脑卒中的风险在颈动脉支架置入组为3.9%，手术组为3.2%(P=.26)。

但是，支架置入术后非致残性卒中的风险略高（48vs.29；P=.03），分别包括15次和5次中风，使患者没有残留症状。英国牛津大学的Halliday观察到，这“与近期具有全国代表性的大型注册数据一致。

对于那些接受手术的患者，5.4%的患者报告了颅神经麻痹，而没有接受支架植入术的患者。

5年时，每组的非手术致死性或致残性卒中率为2.5%（比率[RR]，0.98；P=0.91），支架植入术患者的非手术性卒中发生率为5.3%，而手术患者为4.5%（RR，1.16；P=.33）。

研究人员进行了一项荟萃分析，将ACST-2的结果与八项先前试验（四项在无症状患者中，四项在有症状患者中）相结合，对任何非手术中风产生了类似的非显著结果（RR，1.11；P=.21）。

根据ACST-2和主要试验的结果，支架植入术和手术涉及“相似的风险和相似的益处”，Halliday总结道。

医院的讨论者MarcoRoffi医学博士说：在有文件证明的专业知识的中心，颈动脉支架植入术应作为颈动脉内膜切除术的替代方案，用于无症状狭窄和合适解剖结构的患者。

虽然该试验为患者提供了“好消息”，但他指出，样本量从减少到限制了统计功效，而且长时间的注册可能会引入混杂因素，例如设备技术的变化，和药物治疗。

Roffi还指出：此外，许多中心招募的患者很少，这引发了对低容量中心和运营商的担忧。我们知道8%的中心招募了39%的患者，并且关于介入医师的资格和经验的信息是有限的。

此外，缺乏系统的MI评估可能有利于手术组，并且很少使用具有减少围手术期卒中潜力的支架植入术的最新进展，例如近端栓塞保护仅占15%，双层支架占11%。

医院医学博士FriedhelmBeyersdorf表示：作为一名血管外科医生，鉴于这些病变的脆弱性，他认为在使用支架治疗颈动脉狭窄时，非致命性中风的发生率可能更高是可以理解的。

他同时指出：尽管如此，整个研究的主要结论是颈动脉治疗非常安全，必须这样做才能避免中风，而且显然，就非致残性中风而言，手术似乎有优势。

然而，会议主席Montalescot说，该研究不能解决的是——也是许多在线观众评论的主题——是否应该对这些患者进行干预。

与早期将干预措施与药物治疗进行比较的试验不同，Halliday说ACST-2招募了已决定需要血运重建的患者。此外，99%至%的患者在基线时接受抗血栓治疗，85%至90%的患者接受抗高血压药物治疗，约85%的患者服用他汀类药物。

她说，长期随访应该可以更好地了解非手术中风的风险，患者每年都会询问他们正在服用的确切药物和剂量。

她指出：我们将列出一份完整的清单，列出所发生的一切以及治疗的强度，当然，这比我们第一次试验时的强度要大得多。但这些人被认为有必要进行手术。

当在新闻发布会上被问及她会选择哪种手术时，外科医生Halliday表示，患者的偏好很重要，但病变本身的性质往往决定了最佳选择。

她还补充道：如果你知道人们做手术的能力是相等的，那么侵入性更小的手术——只要它有良好的长期生存能力，这就是我们跟踪10年的原因——是更重要的。

这项研究是由英国医学研究理事会和健康技术评估项目资助的。

德富、Retta、Lyu.

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