急性缺血性卒中如何选择适合血管内治疗的

11月11日8:00，医院神经内科副主任医师程忻副教授做客丁香园微访谈，与大家一起探讨「急性缺血性卒中：如何选择适合血管内治疗的患者」。

akin提问：您好，临床如何评估血管再通的再灌注损伤，比如颈动脉拨脱术后的再灌注。

程忻教授：临床评估包括患者症状体征改变，以及影像学，有无出血转化、早期水肿等。

刘大哥讲话提问：患者缺血性脑卒中后又出现了出血性脑卒中。拜阿斯匹灵什么时候开始服用。谢谢！

程忻教授：需要区分是缺血性卒中基础上的出血转化（症状性vs无症状性转化）还是发生了脑出血（包括脑出血的部位、血肿量）？总体而言，无论哪种情况都没有统一的答案，需要权衡血肿扩大和再梗死的风险。

lujinghong提问：你好！请问雌激素对青年女性血管有保护作用，可减少卒中的发生，但避孕药中雌激素又增加卒中风险怎样理解？

程忻教授：美国AHA/ASA于年发布女性卒中预防指南（Stroke.May;45(5):-88.），其中对于避孕药、绝经后激素替代治疗与卒中的风险都有详细描述。简单而言，避孕药确实增加卒中风险，但相对较小，静脉系统血栓风险高些（20ug去氧孕烯+炔雌醇服用1年，人中2人动脉血栓，6.8人静脉血栓），在有些人群中，避孕药使用使卒中风险明显增加，包括：高龄、吸烟、高胆固醇血症、易栓状态、高血压、糖尿病、肥胖等，因此这类人群需要积极控制危险因素，戒烟。此外，指南不推荐行激素替代治疗以预防卒中。

大海之巅提问：程教授您好！患者腔隙性梗塞严重头晕该如何治疗？谢谢！

程忻教授：头晕需要明确原因，是眩晕？中枢vs周围性？腔梗需要明确是无症状腔梗vs.急性脑梗死？针对不同病因，可以有相应的对因和对症处理。

maonao提问：教授，在严重的心功能不全，可以溶栓吗？

程忻教授：严重心功能不全不是静脉溶栓的禁忌症，顾虑只是这类病人本身预后较差。然而，VISTA登记研究显示，慢性心衰合并急性脑梗死，静脉溶栓还是比没有接受静脉溶栓的预后要好（EurJNeurol.Jan;22(1):-9）。因此，对于慢性心衰合并急性脑梗死的患者，如果符合静脉溶栓指证，还是应该考虑rtPA治疗。

ly提问：程教授您好，请问血管内治疗后抗血小板药物的选择，用量，疗程。不同血管内治疗后抗血小板药物的选择有差别吗？谢谢

程忻教授：国外血管内治疗的研究都是急性期用支架取出血栓，如果静脉溶栓基础上再血管内治疗，那么24小时后恢复抗栓治疗；如果没有静脉溶栓，那么术后即可启动抗栓治疗，药物选择和卒中二级预防用药是一样的。

xuehai提问：医院，我们用尿激酶溶栓，发现开通率极低，rtPA价格又太贵，如何选择。血管内治疗大部分又是预防性治疗，是不是只能用抗栓药维持治疗？

程忻教授：尿激酶静脉溶栓没有强有力的循证依据，国内九五攻关课题作过这方面的研究。因此，欧美指南不推荐尿激酶静脉溶栓（尿激酶动脉溶栓倒是有一个阳性结果的试验PROACTII，不过得到FDA批准需要两个阳性结果的试验，而后续一直没有类似研究，后来就是机械取栓的时代到来了），国内指南推荐发病6小时内可行尿激酶静脉溶栓（II/B级证据）。尿激酶与rtPA静脉溶栓没有头对头的比较，但是rtPA是有强有力循证依据的，得到各国指南1/A类推荐。

yuange提问：老师您好，对于高龄脑卒中患者，阿司匹林用量多少？伴有胃溃疡或胃息肉的患者阿斯匹林怎么用？谢谢！

程忻教授：国内外缺血性卒中二级预防指南推荐的阿司匹林剂量是50-mg。对于高龄卒中患者，美国一般使用81mg阿司匹林（babyaspirin），国内一般75-mg，视患者个体情况而言。活动性胃溃疡服用阿司匹林有一定安全隐患，如果是非活动期胃溃疡或胃息肉，阿司匹林还是比较安全的，当然可以联合应用胃粘膜保护剂。

lujinghong提问：老师你好！请问一下临床脑梗塞病人有房颤同时有脑动脉狭窄时，华法林抗凝同时是否主张同服抗血小板药？

程忻教授：不主张，仅需要抗凝治疗。脑梗死患者合并房颤有明确指证抗凝，脑梗死患者合并颅内动脉狭窄曾有WASID研究（NEJM;:-16）提示抗凝与抗血小板疗效相当，但抗凝出血风险增加。因此脑梗死患者同时有房颤和颅内动脉狭窄，抗凝治疗即可。

baihao提问：您好！请教两个双联抗血小板的的问题：1.对双抗年龄小于40岁的轻型卒中和高危TIA适合吗？（chance研究未纳入40岁以下的，但是这个人群临床并不少见）；2.chance研究建议轻型卒中和高危TIA患者双抗21天，如果入院后数天临床和影像学评估患者为腔梗（小血管病），双抗还继续吗？

程忻教授：这两个问题很好！1.CHANCE没有纳入40岁以下人群，我猜测是除外那些少见卒中病因，比如40岁以下最多见的是动脉夹层，如果明确是动脉粥样硬化导致的轻型卒中和高危TIA，双抗还是适合的。2.CHANCE的亚组分析（DualantiplatelettherapyinstrokeandICAS:SubgroupanalysisofCHANCE.Neurology.Aug28.[Epubaheadofprint]）显示无论是否合并颅内血管狭窄（ICAS）双抗均没有显著优于单抗，对于此阴性结果作...查看详细







































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