物华天宝middot第37期LVIS

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专栏主编

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师

北京市神经介入工程技术中心副主任

北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人

北京市人才培养“登峰团队”负责人

国家神经系统临床医学研究中心PI

中国卒中学会神经介入分会党建书记

中国卒中学会神经介入分会秘书长

中国青科协常务理事兼生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

中国老年学和老年医学学会脑卒中分会副主任委员

中国医药卫生文化学会脑血管健康促进分会副主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，获王忠诚中国神经外科医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家与省部级奖7项，先后承担国自然、科技部与京津冀重点课题13项，已发表国内外核心学术论文篇（Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生9名。

第37期

作者：

金蔚涛*赵阳*刘爱华

李佑祥缪中荣

单位：医院

（*医院）通讯作者刘爱华此文由张宝瑞博士整理完善

病情简介

患者，男性，55岁

17月余前无明显诱因突发右侧肢体无力，上肢轻下肢重，不能行走，伴完全性运动性失语，医院对症康复治疗后,无明显好转，期间曾有癫痫发作，予对症药物治疗，遗留右侧肢体偏瘫，运动性失语，无法自理，行走需家人辅助。近半年来间断有头晕发作。病史：

高血压病史10余年，血压最高/mmHg，口服替米沙坦1片qd控制血压，血压控制在-/80-90mmHg水平。

糖尿病病史1年余，目前口服二甲双胍1片qd控制血糖。

入院查体：神清，部分运动性失语，可发声，无有意义语言。双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，视力视野粗侧正常。面纹对称，伸舌居中，面部感觉正常。肢体活动正常，左侧肌力V级，右侧上肢0级，右侧下肢II级，肌张力正常。右侧肢体感觉减退，因右侧肌力下降，共济运动无法完成。

入院评分:mRS=3

入院影像评估：

造影显示左侧MCAM1段重度狭窄，右侧椎动脉V4段近闭塞，左侧VAPICA以远闭塞。基底动脉中段中重度狭窄，左侧AICA显影浅淡，右侧AICA不显影。左侧PCA不显影。

T2Fliar图像提示颞顶区域陈旧梗死灶，梗死区域多位于左侧大脑中动脉穿支区域，小脑半球，脑干区域未见明显缺血病灶。

左侧大脑中动脉供血区域，除陈旧梗死区域外，CBF轻度下降，CBV未见明显变化，提示局部部分代偿。

术前计划：

患者存在多处血管狭窄，LMCAM1段重度狭窄，核磁提示此区域梗死位于基底节丘脑及白质区域及颞顶部LMCALPCA分水岭区域，颞叶皮层CTP结果提示CBF略下降CBV未见明显变化，考虑侧枝代偿已形成，目前球囊扩张成型无助于改善现有症状，或促进灌注改善，且球囊扩张支架有可能进一步影响豆纹动脉供血，故建议药物保守治疗。

患者左椎PICA以远闭塞，左椎V1段多发重度狭窄，右椎近闭塞，双侧后交通动脉显影不佳，椎基底动脉区域存在缺血风险，故建议介入治疗。

材料：6FGuiding

Transcend微导丝cm

Gateway2.0mmX15mm球囊

LVUS4.5mmx30mm支架

术前药物准备：

阿司匹林mg+替格瑞洛90mgQD

术前TEG：R值6.2min，MA值65.3mm。AA抑制率33.1%，ADP抑制率41.8%，ADP的MA值40.2mm

路途下微导丝超选LPCA置于LPCAP2段Gateway球囊8atm缓慢扩张椎基底动脉交界区Gateway球囊8atm缓慢扩张椎动脉闭塞段Gateway球囊8atm缓慢扩张椎动脉闭塞段扩张后造影提示LVA明显改善，基地动脉中段狭窄50%，考虑病变节段过长，置入多枚支架增加术后支架内再狭窄或闭塞风险，故决定于椎动脉V4段置入支架成型。病变长度约40mm，NeuroformWinspan均无合适型号Enterprise37mm支架手头无货，拟用LVIS4.5mmX30mm支架行支架成型术。支架置入术后蒙片及正侧斜位造影，见支架上端位于AICA水平以上，支架脚跨过AICA开口，锁骨下动脉造影显示RVA前向血流明显改善，双侧AICA显影术者思考：本患者是一例复杂的多发血管狭窄患者，第一个难点在于确定需要手术介入治疗的血管，患者既往脑梗死病史，遗留重度残疾，目前mRS3分，血管内介入治疗无法改善患者病情，因而只能做预防治疗，患者双侧椎动脉，左侧MCA均存在重度狭窄，其中右椎负责基地动脉供血，如出现缺血后果严重，故优先处理右椎。第二个难点是病变节段较长，且累及穿支血管口，单个Winspan支架长度可能无法覆盖狭窄全长，单纯球囊扩张可能很快出现再狭窄，多个支架套叠增加了支架内再狭窄和影响穿支血流的可能性，药物球囊可能是一个选择，但对于颅内血管狭窄治疗目前仍处于探索阶段，本次手术尝试使用LVIS编织支架行椎动脉长段重点狭窄进行血管内支架成型术，术后近期效果良好，远期疗效尚需要长期的随访研究。治疗体会：先用Gateway2.0*15mm的球囊进行狭窄段椎动脉血管扩张，球囊选择的一般原则：球囊直径等于或略大于狭窄远端血管直径，长度要全覆盖狭窄段，特长段狭窄则需要分段扩张。尽管LVIS支架治疗症状性颅内动脉重度狭窄尚有很多商榷与争议之处，但LVIS支架治疗脑动脉狭窄也有其独特优势：1）LVIS支架全程可视，网丝更细网孔更小，有利于内皮覆盖；2）可以通过释放是推拉张力调整LVIS支架的支撑力；3）LVIS支架未完全释放前可以回收，而开环的Winspan和Neuroform支架则不能。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方