诊断迷雾之锁骨下动脉狭窄

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作者：王保帅、曾斐

我们先来看两个病例（图1），两个病例均可以看到锁骨下动脉的不规则低信号表现（箭头所示）。这两个病例是否都可以诊断为锁骨下动脉狭窄呢？

图1.病例1及病例2

图1病例1中可见CE-MRA示左侧锁骨下动脉斑片状低信号、左侧椎动脉多发狭窄并信号不均。是否能将此患者诊断为左侧锁骨下动脉狭窄合并左侧椎动脉狭窄呢？影像诊断常需要结合临床症状，锁骨下动脉狭窄可能会导致后循环缺血、TIA、甚至脑卒中，或者有左右臂血压不一致，合并上肢无力等。这类患者可能需要积极的临床干预：比如需要抗栓、抗血小板治疗、血运重建介入治疗、放置血管支架，甚至外科手术搭桥等。然而病例1的患者无此相关症状，结合临床，考虑诊断为左侧椎动脉多发狭窄。左侧锁骨下动脉缺损为伪影。

CE-MRA原理

CE-MRA使用极短TR与极短TE的3D快速梯度回波序列（3D-FFE），组织背景信号强度很低。在血管内团注磁共振顺磁性对比剂，血液的T1弛豫时间会显著缩短，血液呈高信号，在血管与背景间形成强烈对比。CE-MRA的血管的图像与血流的状态无关，不受血管形态的影响，没有TOF-MRA的饱和效应，会更加真实的反映血管生理或者病理狭窄，常常可以与DSA相媲美。那么当我们看到CE-MRA的左侧锁骨下动脉的低信号时，是否能轻易诊断为左侧锁骨下动脉狭窄呢？我们将从技术的方面来为诊断迷雾揭开神秘的面纱。

锁骨下动脉狭窄伪影

表现：类似锁骨下动脉的狭窄，表现为局灶不规则低信号，

原因：由于邻近锁骨下静脉中高浓度对比剂残留，因此这是磁敏感（T2*）效应。

特点：

1、可能发生在对比剂注射的同侧，以左侧注射后更常见；

2、出现的概率及影响程度3.0T＞＞1.5T。

T2*effect

图2.T2*effects

我们知道MR对比剂可以缩短T1及T2。常规序列及CE-MRA的序列也通常利用的是顺磁性对比剂显著缩短T1的效应（信号强度增大），因此通常无法观察到T2缩短效应（信号强度减低）。信号强度(SI)和钆剂浓度之间呈非线性关系，随着Gd浓度的增加，血管内对比剂浓度过高时会引入T2缩短效应、额外增加了局部的磁场不均匀，会显著影响信号强度，此时信号强度的贡献由T1增强效应及T2减低效应共同构成，甚至浓度到达一定时会以T2信号下降效应为主，而且3.0T会比1.5T更敏感。

解剖因素

图3.解剖

静脉血管壁薄，血管壁中层弹性纤维缺乏，压力低，因此两侧锁骨下静脉管径受动脉影响较大，容易受压迫及返流，产生狭窄。

右头臂静脉短直，约2-3cm，与其他血管无明显相交关系，直行向下与左侧头臂静脉汇合成上腔静脉；

左头臂静脉较长，约6-7cm，位于胸骨柄和胸腺后方，左上斜与右下越过右头臂静脉，或主动脉弓及其三大血管分支前方，关系紧密。左侧头臂静脉越过右头臂静脉或主动脉弓处，因此更容易出现明显的狭窄区域。

通过头臂静脉，大剂量快速注入对比剂后，此时由于静脉压力远小于动脉、动脉压迫静脉，受压狭窄段静脉流量容易出现上限，即出现对比剂滞留在同侧锁骨下静脉和颈部侧静脉、同时还合并对比剂的返流，导致T2效应明显增加，出现如图同侧静脉对比剂充盈影响图像质量，导致伪狭窄现象，在3T上左右两侧都容易出现这个伪影。

而左侧锁骨下静脉还有胸骨和主动脉弓共同压迫，左侧头臂静脉致狭窄或闭塞更容易出现静脉返流，更容易出现伪狭窄，3.0T比1.5T更常见。

从上述解剖因素可以看出，左侧锁骨下动脉会比右侧更容易出现伪影。

解决方法

1、静脉通路选择：不能完全解决，只是改变伪影影响的位置，尽量不影响病变侧；

中心静脉置管属有创性方案；经下肢静脉注射需要注射更大剂量的钆对比剂；这两种方案临床操作复杂，不适用于常规临床操作

采用右侧肘静脉注射对比剂能减少锁骨下静脉高信号干扰，提高颈部动脉检出率及图像信噪比，1.5T效果更明显。

图4.左侧及右侧静脉通路注射对比剂对比图

左侧通路注射对比剂可见左侧锁骨下动脉缺损区，更换为右侧静脉通路时，左侧锁骨下动脉无异常信号，证实左侧锁骨下动脉缺损区为伪影。

如果右侧为病侧，则可以选择左臂静脉通路

2、延迟强化：

图5.延迟强化证实左锁骨下动脉缺损区是伪影

2C．患者，男，40岁。经左肘静脉注药，高浓度对比剂引起的磁敏感伪影造成左颈总动脉起始段假性闭塞。

D．为2C患者的静脉期曲面重组图像，可观察其左颈总动脉起始段无闭塞。

扫描参数上，我们可将单期扫描改为多期扫描（2-3期），即可得到延迟强化期相，此时静脉造影剂浓度降低，T2效应影响也会减低。修改参数可在Dyn/Ang栏下方Dynscans中进行修改（如图5）。

图6.多期扫描参数

3、对比剂：双筒注射、剂量及流速

常规剂量：

有文献提出：缩短TE和3倍稀释度的对比剂的方法来降低伪影的出现和干扰。3倍稀释的对比剂成像需要在短时间内注射完大容量的对比剂，静脉注射流率需要达到6ml/s，其注射风险明显升高，且此种成像方式临床路径复杂，不便临床操作。

流速≥3ml/s（关键参数）

图7.不同流速颈部CE-MRA成像效果图

A．为以1.5ml/s的注射流速颈部血管成像，见右侧锁骨下动脉磁敏感伪影造成假性闭塞(箭示)。

B．为以2ml/s的注射流速颈部血管图像，也可见磁敏感伪影及静脉高信号干扰。

C.为3ml/s流率从右臂静脉注入，未见左侧锁骨下动脉受干扰（此病例为右侧颈内动脉闭塞病例）。

D.为3.5ml/s流率从左臂静脉注入，双侧锁骨下动脉未见受到干扰。

从上述图像可以看出，高浓度对比剂首过磁敏感效应可导致注药测锁骨下动脉狭窄伪影甚至假性闭塞，以高流速≥3ml/s注射对比剂时，可避开首过磁敏感伪影的干扰，从而提高成像质量，但过高的注射流速会增加注射风险，因此常规流速多用3ml/s。

图8.颈动脉CE-MRA

参考文献

《锁骨下/颅外椎动脉狭窄的处理：中国专家共识》《中国循环杂志年6月第34卷第6期》中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识写作组

《1.5T磁共振颈部CE-MRA不同注射部位对动脉血管成像的对比研究》《影像研究与医学应用年11月第第4卷第22期》韦素冬等

《3.0T磁共振颈部CE-MRA对比剂首过磁敏感效应的临床应用研究》《临床放射学杂志年第32卷第11期》刘小明等

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