荟萃来袭论术下肢动脉开通策略精华集

“雅聚于云上，以术论术”，为了更好的助力临床医师下肢动脉腔内诊疗工作，提升对于管腔开通以及器械应用等方面的体会及认知，由全球领先的医疗健康公司雅培举办的「论术」下肢腔内治疗线上论坛于8月28日成功在线举行。

为了更好地开拓血管外科同道下肢动脉腔内治疗的新思路、新想法和新视野，血管资讯特将下肢动脉开通策略精华整理如下（按照讲课顺序排序），欢迎阅读！

?沈焕教授《Command18导丝初步应用经验分享》

?程志华教授《股腘动脉钙化病变开通的经验分享》

?亓明教授《腘动脉闭塞治疗病例分享》

《Command18导丝初步应用经验分享》沈医院沈焕教授沈焕教授在为大家分享Command18导丝的临床体会时，首先强调在临床使用中，尤其是对下肢闭塞性疾病，相比于操控性和支撑性，导丝的穿透性和通过性更为重要。C18导丝头端是由镍钛合金制成，易于塑形，其扁平式头端且可二次塑性。同时，即使在不应用调节器的情况下，它的操控性也非常好。由于导丝存在3cm长的头端弹簧圈提高了可视性，显影性能佳。总体而言，该款导丝的穿透性、通过性、操控性和支撑性都较好。在内膜下开通时，C18导丝较V18导丝头端更小。同时C18导丝在头端2-3cm区间支撑力较小，导丝非常柔软，容易形成小而紧密的袢环。此外，C18导丝前半段存在聚合物亲水涂层，增大了其通过性和推送性。在塑性能力方面，C18导丝在临床实际应用中可提供2次，甚至3-4次的塑性，而V18导丝通常只能提供一次塑性，最多两次就无法再次塑性了。所以相对于V18导丝，C18导丝的塑性能力更强。C18导丝根据其头端的长度分为10cm长的ST以及25cm长的LT，10cm的ST临床应用体验中头端非常灵活。从美国加州大学洛杉矶分校提供的影像学资料来看，C18导丝头端易于成袢，且小而紧凑，容易进行内膜下跟踪。雅培0.导丝中除了C18以外，ConnectT这款CTO导丝对于钙化较重的病变也有着较好的开通效果。C18导丝介绍的适用范围是股动脉、腘动脉及膝下动脉，但在实际临床应用中发现，它在髂动脉或者中心静脉的应用中也有不错的效果。随后沈焕教授结合临床病例进一步分享了C18导丝的临床应用体会，认为对于存在静息痛的患者，尽量同时开通髂动脉及股浅动脉，从而迅速缓解患者的症状；但对于无静息痛的患者，往往只开通髂动脉也能达到较为满意的效果。而在膝下病变和透析患者中，同样可以使用C18导丝进行开通处理，并且术后造影皆提示开通效果良好。总体而言，C18导丝通过性较好，非常适用于下肢闭塞性疾病的开通。《股腘动脉钙化病变开通的经验分享》医院程志华教授程志华教授在进行课题分享时表示随着近年来血管腔内技术的飞速进展，丰富了PAD的概念和治疗手段，首先介绍了下肢血管病变的多种分级方式，包括Rutherford分级、Fontaine分级以及TASC分级。从TASC分级来说，A-C级分类的病变，首选治疗方式为腔内治疗；对于最有挑战性的TASCD级病变，过去各个中心还是以开放式手术为主，但随着介入技术的发展，患者老龄化导致的对开放手术的耐受差，腔内微创的治疗方法也在不断地被尝试。目前，我们通过腔内治疗PAD的病例越来越多，包括主髂动脉、股腘动脉、膝下动脉等闭塞性疾病。其中，主髂动脉的闭塞虽然术中破裂出血风险较高，但是因为血管直径较大，在开通过程中相对于股浅动脉和腘动脉来说更为简单，尤其是股浅动脉由于受力较多，解剖条件受许多因素制约，术中开通和术后维护都更为困难。导丝是血管开通的关键，随着导丝的发展，我们可选择的导丝直径从0.扩展到0.甚至是0.。导丝的作用首先是到达治疗部位，根据病变情况判断是否需要通过导丝引入长鞘，进入病变之后，其最主要的作用则是开通病变。对于到达治疗部位或提供支撑的导丝来说，其选择要求相对较低，但对于开通病变的导丝来说，由于不同的病变需要使用不同的导丝，因此选择合适的导丝就显得至关重要。开通导丝应具备支撑力、柔韧性、跟踪性、扭控性、触觉反馈以及可视性。但目前大部分导丝无法完全兼备以上特性，不同的导丝侧重点不同。就触觉反馈而言，0.软泥鳅导丝更有优势。导丝根据直径主要分为0./0./0.三类。工作性质上可分为一线工作导丝和功能性导丝，临床上较为常见的功能性导丝为CTO导丝及支撑导丝，其中以雅培的功能性导丝为例：0.的导丝中，Supracore的支撑性相对较强，长度也适用于外周病变，尤其是通过肱动脉开通髂动脉时，3m的长度也有利于完成长段病变手术。且在临床应用中，对于严重钙化病变使用Supracore来支撑时导管或球囊会跟进得更容易。0.导丝中，ConnectFlex导丝对于钙化较重病变钻缝的能力较强，头端可塑性好，同时耐用性佳。ConnectT导丝则可以有效减少手术操作时间，提高真腔开通能力，减少了逆穿操作几率。0.导丝中，Command导丝由于直径较细，尤其是在处理膝下病变时，通过性较好。下肢导丝开通策略主要分为正向和逆向开通。正向开通需要选择合适的导丝导管，对于钙化较重的病变，如导丝能够通过还需要选择合适的支撑导管以增强通过性。如正向开通困难，在尽量不扩大病变的前提下，还可以选择逆向开通。目前逆穿技术应用相对成熟，个人习惯是在逆穿过程中，尽量避免使用穿刺鞘，我们通常使用C18的导丝配合一个C18的支撑导管来操作，减少对远端血管的破坏，术后压迫止血也更加容易。下肢动脉CTO病变的常用通过技术首选真腔通过，次选内膜下通过。如果0.导丝难以真腔通过，可以根据病变的特点来调整导丝，对于存在纤维帽的病变可以选择CTO导丝进行破膜，再选择柔顺性、通过性较好的导丝进行选择，值得注意的是对于主髂动脉的破膜，应当选择头端克数相对较低的CTO导丝，因为一旦穿破出血较难处理。对于内膜下通过来说，0.和0.导丝个人感觉区别不大，个人更喜欢使用0.导丝成襻来进行内膜下操作。头端塑性在开通技术中也较为重要，尤其是对于CTO导丝需要根据血管形态进行塑性。在内膜下操作时，成襻技术的运用也非常重要，C18导丝在成襻时能够形成较小紧凑的袢环，更适合在内膜下通过。具有30g头端克数的CTO导丝更适合应用于重度钙化病变，可以穿透较硬的纤维帽。同时由于其较好的触觉反馈易于操控避免血管损伤。总而言之，目前临床应用的导丝主要包括一线工作导丝和功能性导丝，但没有一款导丝具备所有的性能，我们只能根据病变特点来选择适合的导丝。《腘动脉闭塞治疗病例分享》大连医院亓明教授亓明教授首先介绍了外周动脉疾病(PAD)的发病现状及目前主要的治疗手段。从各种指南来看，毫无疑问腔内治疗在PAD的治疗中占有非常重要的地位。尽管对于长段病变或某些特殊病变而言，搭桥或内膜剥脱等开放手术仍然有着更好的远期疗效，但随着新的耗材以及配套设备的使用，腔内治疗在大部分的病变中还是占据了一线地位。同时随着目前药物洗脱支架，生物可吸收支架等新型器材的出现，为PAD的腔内治疗提供了更丰富的选择。根据国内的指南以及TASC分级，最初只有A、B级病变首选腔内治疗，随后C级病变的首选治疗方式也变为了腔内治疗，甚至某些类型的D级病变也可以首选腔内治疗。对于股腘病变而言，腔内治疗的优先级也在逐渐提高。在年版本的欧洲指南中，对于25cm以下的股腘动脉病变也优先推荐了腔内治疗。对于股腘动脉的CTO病变，根据其不同病变类型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4种，来对比真腔开通或顺向开通的成功率。除Ⅰ类型真腔开通成功率较高以外，其他三种都较容易进入内膜下或穿透血管。但随着逆穿等技术在临床上的熟练应用，其他三种病变类型也可以通过腔内技术成功开通。传统观念认为腘动脉病变不适合进行支架植入，同时既往进行的球囊导管扩张(PTA)效果欠佳，所以药涂球囊(DCB)的应用能否解决腘动脉的病变也成为目前研究的热点。亓明教授随后结合临床病例进一步分享了腘动脉闭塞的治疗经验。病例一病例摘要：83岁老年男性，右小腿静息痛加重10天，既往有高血压、陈旧性脑梗等心脑血管病史，查体紫绀、发凉等缺血体征明显。诊断：右下肢动脉硬化闭塞症合并血栓形成

治疗：局麻腔内溶栓备成形术

造影提示：病变主要在P2段，通过病变较为容易，导管推注溶栓药物后证实病变为极重度狭窄合并血栓形成，残存管腔呈线状。

术前造影＋溶栓

随后进行单纯球囊扩张后，管腔狭窄的改善非常令人满意。PTA术后造影但术后3月，患者出现症状复发，彩超提示重度狭窄＞90%，伴有血流速度增快＞cm/s。再次造影发现病变与首次造影时极为相似，血管的狭窄几乎没有得到任何改善，再次给予球囊扩张后管腔狭窄亦可得到明显改善，考虑首次球囊扩张后弹性回缩可能性大。再次腔内造影考虑到首次腔内治疗后病变部位弹性回缩明显，故选择植入Supera编织型支架来治疗这例回缩明显的复发性腘动脉病变。从该支架的设计理念和循证证据来看，Supera支架比较适合应用于弯曲部位，断裂率较低，可应用于腘动脉的病变中。Supera植入后造影在患者术后半年、1年、2年的随访中，观察到腘动脉病变部位管腔大小维持良好，内膜增生较轻；从CT三维重建中可见，尽管远端流出道不尽人意，但腘动脉病变段的通畅性及患者的症状能够得到有效的改善。所以尽管传统观念中不适宜在腘动脉行支架植入，但必要时也可使用较为适宜的支架来进行治疗。术后CT三维重建病例二病例摘要：63岁女性患者，双膝关节疼痛活动受限10年，加重3年，诊断双膝关节骨性关节炎，并于骨科住院行双侧膝关节置换术。术后当夜患者左足皮温降低，足背动脉搏动不能扪及，左小腿胀痛明显，踝关节运动功能受限，考虑可能是动脉栓塞引起的5P征。故即刻给予肝素化之后完善CTA检查，由于关节置换物伪影严重干扰腘动脉的显像，故腘动脉是否闭塞无法确定。随后通过DSA腔内造影，明确为腘动脉的急性闭塞，血栓成分可能性大。DSA腔内治疗腔内治疗过程中，在没有逆穿的情况下较为容易的通过病变段，术中行导管溶栓后可见闭塞段有缩短，血栓部分溶解，远端流出道通畅，故留置了溶栓导管继续行溶栓治疗。

溶栓后造影

但36小时后，虽然复查DSA显示血管管腔通畅，但仍可见血栓残留，同时存在血栓的脱落和远端栓塞，患者缺血症状仍重。36h后复查造影进一步造影我们发现病变段内可见活瓣样漂移内膜，可能是引发血栓形成的根本原因，所以选择植入Supera支架来治疗这一跨关节病变。

Supera支架植入

治疗后患者运动和感觉功能逐渐恢复，门诊随访过程中足背动脉、胫后动脉搏动良好，造影提示下肢动脉通畅无狭窄。

术后随访造影

总体而言，尽管腘动脉病变不主张过于积极的释放支架，但对于有支架释放需求的患者来说，编织型支架对于腘动脉和胯关节病变更有优势。除此以外，亓明教授还进一步分享了使用Hawk加DCB开通腘动脉病变段的病例，部分文献以及专家认为这种方法可以更好的维持通畅率。但由于器材选择的限制，经济状况的影响，器材的并发症，我们对于这一类器材的选择还是比较慎重。所以对于腘动脉闭塞性病变，支架与Hawk+DCB哪个是更优选择还值得进一步探索。而对于长段病变，单一的治疗方法难以维持病变的长期通畅，往往需要多种策略的先后组合才能收获满意的疗效。回看链接及