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疫情无情，人间有情。近日，医院杨杰孚教授TAVR医院吴永健教授团队指导下成功为一名75岁重度AS合并髂动脉瘤患者完成高难度TAVR手术，为患者带来了“心”的希望。

病史资料该患者主诉活动后呼吸困难5年，加重10天入院。既往史：

年NSTEMI，外院CAG：pLAD60%狭窄，dLCX弥漫性病变，狭窄70%-90%，mRCA60%狭窄，PL70%狭窄，DES×2

dLCX。年因房颤于外院进行射频消融术，术后长期华法林抗凝。患者慢性肾脏病，血肌酐约umol/l，eGFR小于30ml/min/1.73m2。

超声检查：

主动脉瓣增厚、回声增强，主动脉瓣前向流速3.56m/s，平均压差31mmHg，主动脉瓣口面积1.2cm2（连续方程法），主动脉窦内径41mm，间隔11mm，后壁11mm，LVED56mm，EF64%，主动脉瓣中-大量返流同时主动脉窦及升主动脉扩张，CT报告显示功能性二瓣，轻度钙化，右无粘连，左主干开口可见钙化，左冠高度尚可，右冠高度高，法式窦结构大，心脏呈横位，角度约71°，左室大小可，升主动脉明显扩张，最宽处约51.4mm。双侧髂动脉可见动脉瘤伴血栓形成。

术前诊断：

主动脉瓣狭窄（中度），主动脉瓣关闭不全（中-重度），慢性心功能不全，稳定型冠心病PCI术后，阵发房颤射频消融术后，高血压病，慢性肾脏病4期，STS：2分，EuroScore：2.4%

心电门控CT评估术前讨论

病例难点：TYPE1型二叶瓣，轻度钙化，右无粘连，左主干开口可见钙化，左冠高度尚可，右冠高度较高，平均瓣环径27.1mm，最大处30.2mm，法式窦结构大，平均在40mm左右，心脏呈横位，角度为71°，左室大小可，升主动脉明显扩张，最宽处约51.4mm。双侧髂动脉可见动脉瘤伴血栓形成，血管并发症风险较高，双侧颈动脉直径符合要求。经团队再三讨论，考虑到颈动脉血管并发症发生率较高。右侧髂动脉虽有瘤样扩张和一处局限性狭窄，但此处狭窄为一过性，大鞘通过后对手术无影响，最终选择右侧股动脉最为主入路，颈动脉备选，拟术后持续床旁血滤，帮助清除对比剂，保护残余肾功能。

瓣膜选择:计划VenusA-ValveL32备选L29，术中Balloonsizing确认瓣膜型号。入路选择：右侧股动脉麻醉方式：全麻手术过程1.穿刺股动脉建立通路，主路穿刺位置准确，避开了动脉瘤和血栓处2.由于患者回旋支远端曾植入支架，所以决定术前造影，排除冠脉狭窄情况。术前冠脉造影左冠术前冠脉造影右冠

3.造影显示患者主动脉瓣中-大量反流

主动脉根部造影

4.术中选择25mmNUMED球囊进行预扩张，造影显示，左冠供血正常，无明显瓣周漏。所以决定植入VenusA-ValveL29瓣膜

球囊预扩5.植入VenusA-ValveL29瓣膜，由于患者心脏成横位71度，过弓困难，所以决定用Snare抓捕器辅助，过程顺利。抓捕器协助输送器过弓

6.瓣膜标准位完全释放后，由于窦部结构较大，瓣膜稍向下移位，形态良好，无瓣周漏。超声显示患者术后压差仅为7mmHg。

瓣膜释放后造影

专家点评

本例患者特点，股动脉入路条件不佳，升主动脉扩张，窦部扩张，TYPE-1二叶瓣，横位心，钙化较轻，瓣环较大。毫无疑问是一个难度很大的病例，通过精确的术前评估选择合适的入路是成功的第一步，在充分把把握下综合考虑经股动脉途径还是第一选择。对于功能性二叶瓣，轻度钙化重度反流的病人来说，钙化程度较轻摩擦力较小瓣膜容易移位，瓣膜越小操控性越好，瓣膜越大操控性越差定位越困难但对瓣周漏的预防效果更好。如何平衡支架的关系是需要我们慎重考虑的地方。患者左冠脉偏低，仅12.2mm，左冠瓣叶冗长超过左冠高度，理论上有一定冠脉堵塞风险，考虑患者为TYPE1型二叶瓣，右无冠瓣叶交界融合，可见钙化脊，无法被打开，可能会增加冠脉风险，但法氏窦结构大，我们认为虽然左冠瓣叶冗长，但是窦部有足够的容纳空间，左冠瓣叶堵塞左冠开口机率较低。术中用25号球囊预扩时也发现左右冠均显影良好，证明术前判断正确。术中瓣膜的定位尤其起始位置非常重要，会对瓣周漏的预防起到明显效果。此外，术后积极主动性床旁血滤为防止患者肾功能的进一步恶化也起到了关键的作用。多学科联合手术，术前会诊，反复讨论团结协作，制定周密的手术计划和手术备案是手术成功的保障。一个完整的团队大家精诚团结、目标一致、协同共进是我们不断发展壮大的关键。

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