一站式手术个体化治疗访济南军区八十

血管外科在国内的正式起步并不算早，却呈现爆发式的发展。现在，无论是手术水平还是患者收治量，我国血管外科都堪与国际媲美。随着术式的丰富、器械的改变，解决方案的增多，我国血管外科将进入高速发展期。然而，这种发展因为缺少时间的考验，缺少循证医学证据的支持，使得血管外科争论不断，难以达成共识。目前血管外科争论的焦点是：深静脉血栓的取与不取；大动脉第二破口需不需要封堵，如何封堵；下肢远端的重建是否要开通足底动脉弓。

徐屹立教授态度坚决，认为早期并累及大隐静脉汇入部的髂股深静脉血栓一定要取栓。“医院对深静脉血栓采取单纯抗凝治疗，这让人担忧。回顾这些年，曾经采用抗凝治疗的深静脉血栓患者后期出现并发症的例数越来越多，深静脉血栓后综合征（PTS）的发病率也越来越高，这是否提示我们单纯抗凝治疗并不是最佳的解决方案？”徐教授认为，血管外科应该走在前列，对于早期并累及大隐静脉汇入部的髂股深静脉血栓患者，一定要采取取栓治疗，最快解决病人的病痛，减少并发症。对于下肢动脉远端的重建，徐教授也有自己的坚持，“开通足底动脉弓，实现直线血流，更有益于病人的预后”。他说，“对于动脉硬化闭塞患者，我们主张在条件允许的情况下，不管是旁路移植术还是腔内放支架，都要实现足底的直线血流，只有有好的流出道才更加有益于患者的预后。”

目前，国内有关升主动脉的腔内外联合手术开展得还不多，如果能够把突破升主动脉的杂交手术做得如鱼得水，这将是国内血管外科的一个幸事。只是，要做到这一点并不是一件容易的事情，医院的大力支持，也需要科室间的相互配合，更需要医生的精湛技术与渊博知识。升主动脉的杂交手术需要在体外循环的辅助下开展，离不开高规格的杂交手术室。升主动脉类疾病病情复杂，涉及主动脉瓣、冠状动脉等，需要医生在技术上实现突破——不仅要掌握血管外科的腔内技术和开放手术，还必须掌握心内外科相关专业的知识，既要有一定经验的积累，又要对手术有一定的悟性。医院于年成立了独立的血管外科，并于年初建成了山东省内第一个血管腔内外联合杂交手术室。现在血管外科共有两个腔内外联合手术室，其中一间是一级净化级别手术室，为下一步开展升主动脉的腔内外联合手术提供了强有力的硬件支持。

一站式手术个体化治疗

徐主任根据血管疾病自身的特点，早在几年前就提出“一站式手术，个体化治疗”的诊疗原则。所谓“一站式手术”，即是在诊断明确的情况下，尽量用一台手术解决患者所有需要手术干预的血管问题。血管疾病是一个全身系统性疾病，往往合并其他血管病变，比如说下肢动脉闭塞的患者可能合并颈动脉或肾动脉的狭窄闭塞；腹主动脉瘤患者可能合并双肾动脉狭窄和颈动脉狭窄。因此，医生必须在患者住院期间，对其全身血管进行综合评估，看是否合并了其他血管疾病，为之后选择合适的手术方案作指导。

一站式手术免除了患者二次手术的痛苦，并能降低患者的医疗负担，但它对医生提出了很高的要求。首先，术者的手术经验一定要丰富，既精通外科开放手术，又熟知腔内介入技术，既能解决腹主动脉瘤，也能做颈动脉和肾动脉手术。其次，术者必须对所需的一切器材了然于心，做好充足的准备，不能因为器材的缺失而导致手术的遗憾。最后，术者对手术的理解和悟性也决定着手术的成败，没有一台手术是一成不变的，手术方法的创新是解决血管疾病的最终方式。

利用一台手术解决患者所有的血管问题，那么患者能承受得了吗？会不会引起其他并发症？

当然，一站式手术并不是无条件、无选择的，前提是对患者进行全面评估。综合考虑患者的年龄、病变程度及病情急缓等因素，制定最优化的解决方案，这就是个体化治疗。如果患者已80～90岁高龄，完全没必要一台手术全麻，只要解决主要病变问题即可。如果患者仅60岁，尽量采用一站式手术，当然，这还要评估患者的心脏功能、呼吸功能是否合适。总之，一站式手术必须在个体化评估的前提下才能实现其优势，不能孤立来谈。随着老龄化社会的到来以及外科手术对于微创的需求，腔内外联合的一站式手术将越来越发挥其在血管疾病中的作用。

医院血管外科曾回顾性分析了年～年收治的86例下肢动脉硬化性闭塞继发血栓形成的患者，这些患者均采用一站式手术治疗，其中置入髂动脉支架24个，人工血管搭桥22条，股浅动脉支架49个，肾动脉支架6个，颈动脉支架4个。86例患者中1例因为术后3天肺梗塞死亡，其余患者均一期出院。术后随访3～24个月，人工血管再闭塞4例，切开人工血管在DSA下取栓后恢复。支架内再闭塞13例，二期重新开通以球囊扩张为主。除死亡病例外所有患者术后均未截肢，生活质量均较术前有明显提高。

做个有心人

医院和社会对医生的要求都很高，既要手术精湛，又要潜心研究，医生如何在繁忙的工作中两者兼顾呢？徐主任说，“其实手术和学术并不矛盾，只需要平时做个有心人。”对于临床医生，自然不可能花费诸多精力去搞基础研究，但每天接触大量患者，可以在临床研究上下些功夫。这就需要医生在临床实践中做个有心人，找问题，找亮点，及时总结，积少成多，这样既提高了自己的诊疗水平，又积累了很多素材，无论是写文章，还是做报告，都能信手拈来。

临床实践中有了兴趣点，才会主动收集病例，想办法去解决，这许多东西都是在慢慢琢磨中得到升华。徐主任说，“你可以有多个兴趣点，正所谓东边不亮西边亮，总有一个会是你颇感兴趣又能找到突破的。”当你解决一个问题时，成就感会油然而生，推动你去找下一个问题，这样多米诺骨牌就延续下去，成果就会逐渐显现。

徐主任擅长外周动静脉的腔内外手术、肿瘤及其他介入手术，并积累了丰富的经验，当笔者问其动脉硬化性闭塞和血栓闭塞性脉管炎这两种极易混淆的疾病的鉴别方法时，他思路清晰，娓娓道来。

动脉硬化闭塞和血栓闭塞性脉管炎

动脉硬化性闭塞症（ASO）和血栓闭塞性脉管炎（TAO）是两种常见的下肢缺血性疾病。这两种疾病都具有缺血的典型临床症状和体征表现（5P），往往容易混淆，导致治疗诊断上的一些误区。一些经验不足的医生常会把动脉硬化性闭塞误诊为血栓闭塞性脉管炎，认为动脉闭塞就是血栓性闭塞。其实，按严格分类来看，血栓闭塞性脉管炎患者要少于动脉硬化闭塞患者。徐主任认为，TAO患者往往伴随有一个外源性因素，比如，此前患有风心病、易栓症及大动脉炎等，在这些疾病的诱导下才会出现血栓闭塞性脉管炎。

从发病年龄看，ASO患者老年人居多，常大于50岁；TAO患者年龄范围较广，常见于青壮年。

从病因上来看，动脉硬化性闭塞是长期动脉硬化斑块逐渐增大融合引起的血管内闭塞；血管闭塞性脉管炎则是外源性栓子引起的动脉急性闭塞。前者受累血管为大中型动脉，最常见的病变部位是股浅动脉、股动脉分叉处、髂动脉分叉处和腹主动脉分叉处，常常合并其他部位动脉疾病；后者受累血管为中小型动脉，不合并其他部位动脉疾病。从临床表现来看，动脉硬化闭塞起病缓，血栓闭塞性脉管炎起病急，后者一般有类似于外源性栓子脱落的病因基础。若排除动脉硬化闭塞继发血栓形成的前提下，血栓闭塞性脉管炎患者在发病之前，可能是正常走路，血栓掉下后堵塞血管，出现急剧的疼痛。

从动脉造影上看，动脉硬化性闭塞，血管壁呈广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张，扭曲延长；血栓闭塞性脉管炎，动脉呈节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑。

从手术方案看，动脉硬化性闭塞是单纯的血管狭窄，往往采取择期手术，更多考虑血管腔内的办法来解决。血栓闭塞性脉管炎患者由于疼痛剧烈，需要即刻手术，必要时还需要采取即刻取栓，在DSA下，尽量开通包括膝关节下的三大分支，保证患者预后。但是，因为患者急性缺血，手术后急性血流灌注，可能会引起骨筋膜室综合症。另外，必须要注意动脉硬化闭塞继发血栓形成的情况，此时术前诊断非常关键。首先需要评价血栓的新鲜程度，需不需要取栓？因为如果有新鲜血栓，而血栓不处理干净，置入支架后很快会二次闭塞。动脉硬化闭塞继发血栓形成的诊断并不困难，从临床表现来看，若患者原本有间歇性跛行，后来突然无法走动，或者出现明显疼痛，间歇性跛行的距离明显缩短，这就要考虑是否有继发血栓形成的可能。从影像学上看，一般来说，若B超发现有低回声，需要考虑是否有新鲜血栓。另外，是否有继发性新鲜血栓，其流出道和流入道一端的影像学表现也不同。若造影侧支比较少，流出道或流入道一端随着动脉搏动起跳，就要考虑有新鲜血栓的可能

从预防来看，动脉硬化闭塞是与冠心病、脑梗塞同源的严重疾病，需要早期戒烟，控制血压，多锻炼多步行，因为动脉硬化斑块一般都是长期性高血压引起的血管弹性减弱，长期高压导致内膜变性，导致粥样硬化。血栓闭塞性脉管炎往往会有一种诱导因素，因为健康的血管一般是不会有血栓的。因此，患有风心病的患者需要长期服抗凝药，预防血栓闭塞性脉管炎的发生。

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徐屹立　医学硕士，副主任医师，副教授，医院介入诊疗中心及介入血管外科主任。全军血管外科学组常务委员，全军放射专业委员会青年委员，山东省医师协会血管外科分会常务委员，山东省医学会血管外科学组委员及山东省介入学组委员等。

原文摘录自《医心评论》血管外科专刊第二期