病例分享妊娠期子宫动脉破裂

　英国医院妇产科的Calcott医生曾报道了一个自发性子宫血管破裂的病例，并发表在BMJCaseRep杂志上。

这个病例突出了介入性影像学在产科产后出血（PPH）治疗中的价值，并且考虑将其作为一种治疗方式。在适当的情况下，这种方法可快速治疗出血，使病人迅速康复，避免了潜在悲剧的发生和进一步手术的风险。

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患者女，22岁，初孕妇，孕12周，低风险妊娠。曾使用「盐酸氟西汀」治疗抑郁。无其他特殊病史，无盆腔手术史。孕32周时出现宫缩，并且磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白检测阳性，予「地塞米松」治疗。2天后出院，产前并无其他异常。

孕40周时因出现自发性宫缩入院，助产士对患者进行评估。患者宫口未开，被建议回家休息，等到疼痛频繁并且更严重时再入院。

患者2天后再次入院，伴随频繁、强宫缩和疼痛。助产士再次对患者进行评估。患者心率次/分钟，血压/98mmHg，体温35.6℃，呼吸率16次/分。迅速进行持续胎心监测。

医师对患者进行评估，患者面色苍白，痛苦不适。出现规律腹痛和宫缩48小时。患者自述无阴道出血，胎动正常。无破膜史。患者皮肤湿冷，心率保持次/分。规律宫缩间期，腹部检查子宫柔软。宫缩1-2分钟/次（10分钟出现7次）。阴道检查见宫口关闭，无阴道出血。

胎心监测出现不典型变异性减速。首诊为过度刺激，立即给患者开辟静脉通路，对患者进行体液复苏。查静脉血血红蛋白为g/L，乳酸为4.2mmol/L。由于无阴道出血，患者皮下注射「特布他林」μg。诊断为胎盘隐性剥离，行全麻剖宫产术。

进入腹腔后，术者发现腹腔积血，约ml。患者行子宫下段剖宫产术。新生儿1，5，10分钟的Apgar评分分别为5，6，9分。脐带血气分析，动脉血PH7.31，剩余碱-6.4，静脉血PH7.32，剩余碱-6.7。

胎盘分娩后，无任何胎盘早剥证据。腹部手术中，无子宫破裂或上腹部内脏出血。出血来自右侧后下方阔韧带。无任何血管异常。由于出血来自盆腔，术者认为无需普外科或血管外科医生帮助。止血后，跨过出血部位自行缝合。放置腹腔引流，按照规范逐层关腹。

术后，患者输入2个单位的浓缩红细胞和2个单位的新鲜冰冻血浆。患者出现低热，口服抗生素。术后第二天，患者自述腹部疼痛加重。呼吸率为27次/分，心率为98次/分。患者腹部柔软，出现腹部膨隆，反跳痛。总共引流出ml血性渗出物。

患者进行增强CT扫描，发现右侧阔韧带一9cm×3.4cm血肿，并且延伸到子宫直肠凹陷，出现肠管膨隆。普外科诊断为麻痹性肠梗阻。临床医生考虑到引流并未使临床症状好转，首先采取保守治疗。随后开腹治疗，腹胀减轻。患者仍然面色苍白，怀疑进行性出血。

超声引导下进入股动脉，使用5FrRIM导管行选择性导管插入术进入右侧髂内动脉。诊断性血管造影发现右侧子宫动脉水平段动脉瘤破裂（图1）。立即使用4×8mm×14cm的micro-Nestercoils对动脉瘤和子宫动脉水平段进行栓塞。之后血管造影显示成功闭塞右侧子宫动脉远侧端（图2A、B）。术后患者血流动力学稳定。

图1诊断性血管造影示右侧子宫动脉动脉瘤部位造影剂渗出V

图2诊断性血管造影（（A）微导管进入右侧子宫动脉，（B）RIM导管进入右侧髂内动脉）

示栓塞动脉瘤和子宫动脉，造影剂未发生进一步渗出

栓塞术后患者康复情况良好，病情迅速好转。术后口服硫酸亚铁6天出院。出院两周后随访，患者情况良好。

该病例十分罕见，并且很有趣。患者妊娠期间子宫动脉瘤导致子宫血管自发破裂。单凭影像学检查可能被诊断为假动脉瘤，但是临床表现来看不太可能，因为它不可能在术后那么短的时间内形成。虽然假动脉瘤为剖宫产并发症，但是其典型表现为迟发产后出血，并非急性产前或产中出血。产前子宫血管破裂的病例十分罕见，之前报道的病例都与异位蜕膜组织或子宫内膜异位有关。

传统治疗方法是通过剖腹手术治疗，常需要子宫切除或子宫或髂动脉结扎。本例使用实时影像技术诊断和治疗PPH。该病例说明实时影像技术可以在产前更早对子宫动脉瘤进行诊断，及时进行治疗，成功延长孕期。

本病例使用血管造影术和栓塞术十分成功，与开腹手术相比，减少了住院时间。Calcott医生建议医师可考虑使用影像学技术诊断和治疗继发PPH，尤其在手术分娩后。

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