LowProfile专题系列五腹主动

随着血管腔内技术的不断进步，越来越多的腹主动脉瘤通过腔内覆膜支架修复得到治疗，腹主动脉瘤腔内治疗入路血管问题及其并发症的处理也愈来愈受到重视，与入路相关的并发症有各种处理方式，也随着腔内技术的不断发展和经验的积累，处理方式越来越多，也越来越灵活。1入路血管问题及处理腹主动脉瘤腔内治疗的入路血管通常指股动脉和髂动脉，影响腹主动脉瘤腔内治疗的入路血管问题主要有：髂动脉扭曲，髂动脉成角，髂动脉狭窄，髂动脉闭塞，双侧髂动脉瘤；股动脉狭窄，股动脉闭塞。这些原因均可导致支架置入困难，甚至无法置入，若强行置入，可能导致严重的并发症。通常腹主动脉瘤腔内治疗的适应症中要求：主髂动脉、髂股动脉弯曲度小于90°，双侧髂股动脉无闭塞，没有广泛的硬化、钙化和严重的狭窄（直径7mm）。相反则成为腔内治疗的相对禁忌。

1.1髂动脉扭曲成角及处理

髂动脉严重扭曲、成角或过长时支架导入困难，多数认为髂动脉扭曲成角应大于90°，否则不适于腔内治疗。处理方式：

1）尝试导入。部分扭曲成角不严重（45°-90°）或血管内壁较好，无明显粥样硬化斑块，可试行导入。结合超硬导丝和导入系统的硬度克服扭曲成角。2）超硬导丝引导。广泛性髂动脉扭曲时，超硬导丝可提供一定的支撑和引导[26]。对于髂动脉扭曲，必须使用超硬导丝，通过其引导，多能顺利通过，有时存在多处或重度扭曲，可选用特殊加硬导丝。3）扭曲成角较重，大于90°，可经腹膜外途径，从髂总动脉置入，必要时可对扭曲成角的髂动脉行矫形术，切除过长的髂动脉，端端吻合重建髂动脉，消除髂动脉扭曲，避免流出道狭窄。4）选择柔顺性好的或有亲水涂层的支架输送器。5）经髂总动脉导入支架或采用肱-股导丝牵引技术。经肱动脉导入导丝至股动脉，切开股动脉引出导丝，两端固定导丝，通过导丝的牵拉使髂动脉扭曲缓解后导入支架。

1.2髂动脉狭窄

通常认为，髂总动脉、髂外动脉直径至少需要6-7.5mm。严重的髂动脉病变应该是50％以上的髂动脉钙化，直径小于7mm，或者超过3cm长度的狭窄（7mm），或一处以上狭窄（7mm），或髂动脉成角小于90°[。

随着新的支架不断被研发，目前支架输送器直径一般是14F-25F（4.7mm-8.3mm），因此以前认为的6mm直径被认为是腹主动脉瘤腔内治疗的禁忌症，现在也可以通过腔内治疗。随着支架技术的不断研发，将来还可能出现更细的支架置入系统，以前髂股动脉更狭窄的患者也许可以不用再通过髂总动脉途径得到腔内治疗。即使有了较细的支架植入系统，尽管术前CTA也可以评估髂动脉直径，发现可能存在的狭窄，但动脉硬化斑块造成的髂动脉狭窄有时仍无法完全评估，在术中导入支架时才发现导入困难。髂动脉狭窄，首选的方式是先行动脉球囊扩张。若扩张无效，可考虑超硬导丝，肱-股导丝技术，腹主动脉瘤瘤体或髂动脉推移，下拉髂动脉等方式。一侧髂动脉狭窄，可对侧髂动脉（AUI）置入支架移植物，再行人工血管股-股搭桥并结扎狭窄的髂动脉。双侧髂动脉狭窄，可考虑相对直径较大的一侧尝试置入单体支架，或腹膜外一侧髂-股动脉人工血管搭桥或髂动脉人工血管外接成形，再通过人工血管安置支架，支架植入术后股-股搭桥。然而存在明显的动脉硬化或狭窄患者，AUI术后远期效果不一定好，因此多作为备用方式，并且该侧狭窄的髂动脉被结扎，若该侧髂动脉病变需要处理亦将失去腔内处理机会。

1.3髂动脉闭塞

髂动脉闭塞，有时可用软导丝尝试能否通过闭塞段，或采用会师技术，从两端打通髂动脉闭塞段，或穿破内膜后再从内膜穿出，经扩张条扩张后导入支架。

一侧髂动脉闭塞，可考虑主动脉对侧髂动脉（AUI）置入支架移植物，再行人工血管股-股搭桥并结扎闭塞的髂动脉。

1.4股动脉狭窄

股动脉狭窄，以前认为通常要求股动脉直径需大于6mm-7.5mm，目前支架导入器直径一般是14F-25F（4.7mm-8.3mm），类似于髂动脉狭窄，现在较细的股动脉，仍有可能通过腔内治疗，而不用向上通过髂外动脉或髂总动脉。

若术前评估发现股动脉较细或狭窄，可行动脉球囊扩张或经腹膜外显露髂动脉，直接通过髂外动脉或髂总动脉导入支架。对严重股动脉钙化或肥胖患者，也可考虑经皮穿刺。

1.5股动脉闭塞

股动脉闭塞，支架无法通过股动脉导入，同股动脉狭窄，可经腹膜外显露髂动脉，直接通过髂外动脉或髂总动脉导入支架。

2术中术后入路相关并发症及处理

2.1髂动脉或股动脉损伤

髂股动脉明显狭窄，支架输送器较粗难以或无法通过，髂股动脉粥样硬化严重，导入动脉内径与支架直径不匹配，若强行操作、粗暴操作或反复导入，或球囊扩张过度，或导入时间过长，可能导致髂动脉破裂或股动脉内膜撕裂甚至破裂，出现局部血肿，大出血，严重者危及生命。

要避免这些情况，除了术前周密评估入路动脉情况，选择合适的支架外，术中应随时在透视监视下导入支架，避免盲插；球囊扩张时，支架内科使用较高压力，而在支架两端应把握力度，不可过大。造影剂成片向髂、股动脉周围弥散提示髂、股动脉破裂损伤。一旦发现，应及时处理。可采用动脉内膜成形术、动脉重建等方式处理，必要时中转开腹，动脉修补。离股动脉切口较近的动脉损伤、内膜撕裂或破裂，若范围较短，可动脉内膜切除、补片成形、动脉修复重建甚至人工血管重建，尤其是动脉离断损伤。若动脉内膜撕裂等损伤位于动脉切口近端，尤其是位置较高，难以处理，可根据情况采用裸支架固定内膜，更改切口，必要时及时中转开放手术，如股-股动脉搭桥。

2.2流出道狭窄

术中术后流出道狭窄常见的原因有球囊扩张过度、支架皱折、支架扭曲、侧支位置过高、流出道动脉硬化斑块脱落堵塞以及血栓形成等。

支架延长段放置后若球囊扩张过度，可能造成对另一侧支架起始部的挤压，严重者可能导致该侧支架流出道狭窄。若支架直径选择较大，因不能完全扩开，支架覆膜会形成皱折，可能导致狭窄，多见于髂动脉远端，因髂动脉远端相对较细，同时支架端口较厚。在退出支架输送器进行旋转时，若摩擦过大，可能使支架旋转，释放支架后形成扭曲，导致流出道狭窄。支架的短腿若放置过高，可能遮蔽主体支架分叉部入口，造成主体支架流出道狭窄，严重者甚至闭塞。多数腹主动脉瘤患者存在动脉粥样硬化斑块甚至陈旧性血栓形成，在腔内治疗时，若粥样硬化斑块或陈旧性血栓脱落，可能导致流出道狭窄甚至闭塞。安置支架后，通常需适当抗凝，若没有进行抗凝处理，或患者本就存在高凝状态如骨髓异常增生，且支架内本就比正常动脉内壁更易形成血栓，也可导致术后流出道的狭窄，甚至闭塞。对流出道狭窄通常采用球囊扩张，若仍效果不佳者可植入裸支架。

2.3术后支架闭塞及处理

髂支或下肢动脉狭窄闭塞，近端支架内血流缓慢、血管损伤、股动脉吻合口狭窄等导致髂动脉血栓形成是术后支架血栓形成进而闭塞的主要原因。

髂外动脉过细（11mm-14mm），支架延长支过长，髂支直径过大，支架移位，髂动脉狭窄或扭曲导致支架扭曲或阻塞，下肢动脉硬化闭塞患者肢端低血流量均是支架闭塞的原因之一。通过患者下肢的症状或CTA、造影等发现支架闭塞，应及时处理。处理方式：1）药物治疗。包括抗凝、扩血管、抗血小板聚集等。急性期有一定效果，可以避免手术；慢性期难以达到满意疗效。2）置管溶栓。普通药物全身应用不一定能达到理想效果，可考虑介入留置导管于髂支，局部尿激酶泵入溶栓。需要警惕的是溶栓存在脑出血、胃肠道出血等风险，需要监测凝血纤维蛋白原。同时局部溶栓并不能解决髂动脉扭曲，支架本身带来的问题，对血栓形成导致的髂支闭塞效果较佳。3）支架植入。若药物治疗效果欠佳，可考虑支架植入治疗。4）股动脉切开取栓及股-股搭桥。支架闭塞，通过前面几种方式缓解不明显，尤其是引起了下肢缺血，也可考虑股动脉切开取栓或人工血管股-股搭桥。

2.4支架成角

扭曲的髂动脉支架置入后经常会在两节支架之间成角，最好在成角处加放裸支架，以免血栓形成，最后髂动脉闭塞。

2.5术后下肢缺血

下肢缺血原因可能有：

1）髂动脉严重扭曲，撤出超硬导丝后髂动脉恢复初始迂曲状态，或扭曲成角，血流缓慢，导致术后EVAR术后髂支闭塞，下肢缺血；2）房颤基础疾病：存在房颤基础疾病的患者，可能术后出现栓子脱落，导致髂动脉闭塞或股动脉闭塞，进而下肢缺血。3）术中强行推送导入系统，导致髂动脉、股动脉损伤，狭窄或闭塞，导致下肢缺血。发现支架置入后下肢缺血，可同时或分期行下肢动脉手术，如经皮血管成形术、动脉内膜剥脱、动脉取栓、髂股动脉搭桥、股腘动脉搭桥、经闭孔髂腘动脉旁路术等。若不及时处理，有腹主动脉瘤腔内治疗术后下肢缺血，多次手术仍未能挽救肢体，最终肢体坏死导致多器官功能衰竭死亡的报道。综上所述，腹主动脉瘤腔内治疗入路的问题以及相关并发症的处理，依赖于术前详细的评估。术前CTA，术中DSA观察评估髂股动脉十分重要。CTA无创，DSA实时处理，各有其优缺点，适合不同时段。术前CTA充分仔细的评估腹主动脉瘤以及髂股动脉情况，瘤颈长度，直径，有无明显成角，瘤体直径，髂股动脉直径，有无扭曲，成角，狭窄甚至闭塞，能否通过腔内治疗。如果腔内治疗入路有难度，能否克服，选择什么样的方式，计划周密的腔内治疗方案。术中DSA的观察注意放置支架时，仔细确定支架是否展开充分，是否存在扭曲，流出道有无狭窄甚至闭塞，造影剂的显影是否良好，流速如何。

通过DSA及时发现问题，及时给予腔内治疗。术后CTA复查有无支架移位，内漏，血栓形成，流出道有无狭窄，损伤，闭塞。通过症状和彩超等及时发现下肢的缺血及时处理。

作者：医院血管外科赵纪春马玉奎曾国军黄斌熊飞杨轶袁丁

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