大面积脑梗死溶栓并颈内动脉支架植入1例

脑梗死是常见病，轻者致残，重者致命。近日，医院神经内三科收治一例大面积脑梗死患者，早期成功溶栓，后期颈内动脉支架植入，术中出现高度迷走反射，最终抢救成功。

第一部分:溶栓

患者男性，61岁，因“右侧肢体活动不灵、言语不能3小时”入院。原有高血压病，高脂血症病史及吸烟史。入院查头颅CT正常，心电图提示下壁、广泛前壁心梗可能。病情渐加重，意识障碍。立即完善相关检查，会诊排除溶涮禁忌症后迅速在时间窗内给予静脉溶栓，溶栓当时患者病情无变化。

抢救、会诊

入院时头颅CT

第二天患者查头颅MRI示左侧颞叶及左侧额则大面积新鲜脑梗死、患肢肌力0级。经积极抗栓、强化他汀、清除自由基、对症等综合治疗，患者逐渐恢复。

住院第二天头颅MRI

病程3周，患者病情稳定，肢体肌力恢复2级，复查头颅MRI梗死灶较前缩小。

住院第20天头颅MRI

第二部分：颈内动脉支架植入并发高度迷走反射

行脑血管造影提示右侧椎动脉起始段狭窄50%，远端闭塞，双侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉显影差，双侧颈内动脉起始段狭窄，右侧狭窄率约60%，左侧狭窄严重呈线性，随时有闭塞可能。通过综合评估病情需要行左侧颈内动脉起始处支架植入术。

右侧椎动脉狭窄

右侧颈内动脉狭窄

右侧大脑前动脉显影差

右侧大脑前、中动脉显影差

左侧颈内动脉起始处支架植入顺利，术中造影显示支架完全覆盖狭窄段，贴壁良好，远端血流恢复良好，无血栓脱落，无血管痉挛。正在庆幸时，患者突然血压下降至73/40mmHg，心率降至35次/分，患者烦躁、恐惧。立即给予静推阿托品1mg，输注多巴胺及间羟胺等血管活性药物，同时准备抢救应急措施。患者血压逐渐升高达/80mmHg，减少多巴胺剂量，患者血压又迅速下降，再次增加多巴胺剂量，血压复又升高，如此反复，经积极抢救，持续约40分钟后患者血压逐渐稳定在/60mmHg，心率恢复至80次/分。患者神志清楚，肢体功能稳定，安慰患者，减轻患者紧张、恐惧心理。

左侧颈内动脉狭窄呈线性

左侧颈内动脉支架植入术后

术后复查头颅CT提示左侧大脑半球造影剂外渗，无出血或梗死并发症。安返病房，术后12小时逐渐停用多巴胺，血压稳定。第二天复查头颅CT造影剂已排空。

支架植入术后头颅CT提示造影剂外渗

支架植入术后第二天头颅CT

第三部分：出院

患者住院50天，恢复良好，意识清楚，可以简单言语，患肢肌力Ⅳ+级，可以扶持下地活动。建议患者出院，医院进一步肢体功能及语言功能康复，患者拒绝，强烈要求继续在我科康复治疗，经家属反复劝说方出院。

大面积脑梗死是神经内科急症，死亡率很高，存活者残疾程度重，基本需卧床，严重影响患者生活质量。该患者经积极溶栓，虽然当时复查血管未及时再通，但研究表明，溶栓可以最终改善预后，事实上我们临床观察确实如此，溶栓当时未成功的病例，预后均比未溶栓病例预后佳。该患者目前就可以下地活动，足以证明这一点。

颈内动脉狭窄是缺血性脑血管疾病的独立危险因素，症状性狭窄50%以上有手术指征，该患者责任血管狭窄严重呈线性，其余多处血管狭窄，这样的血管让人很担忧，随时可能有再梗死发生，仅仅药物治疗作用有限，经综合评估并取得患者及家属配合，给予支架植入。

颈内动脉起始段是狭窄的常见部位，此处有颈动脉窦压力感受器，刺激后可以引起血压、心率下降，即使术中非常谨慎操作仍难免影响心率、血压，如果不及时发现，患者得不到及时、有效的治疗，后果不堪设想，直接可以导致循环障碍而死亡。该例患者出现此情况后我们能及时发现，并有效治疗，归因于我们充分的术前准备，术中、术后细致观察，为抢救赢得了时间，保障了患者的生命。

该患者恢复良好，还要感谢家属对我们医护人员的信任与理解，我们每制定一个方案，家属很痛快的签字，完全相信我们，也让我们能放开手脚，寻找最合适患者的治疗方法。在这里我还想对广大患者朋友们说一句话：相信医护，最终受益的是您的健康生命。让我们医患共同携手，维护您的健康！！！