全科诊疗通过案例谈听诊技巧二

自从年法国医生雷奈克发明了最初的听诊器，将近年来被不断改进，使医生对患者体征的了解比以往更准确，以致在我国有一段时期，听诊器竟成了医生的“代名词”。

近年来，许多先进诊疗仪器设备的问世，让医生觉得临床工作似乎比过去容易了。因此，应该肯定先进设备有重要作用，但同时也必须承认，医生自己通过详细询问病史和认真查体，进行深入的临床思维，仍旧是弄清病情的根本依据。

老一辈医学家们经常强调：一个合格的医生，应该能够依靠病史和查体作出60%～70%的诊断。还有医生更具体地说：诊断，50%靠询问病史，30%靠查体，20%靠特殊检查。特别是在基层，通常没有很多先进的检查技术设备，医生更需要发挥听诊器和各种简单诊病工具的作用。现结合一些病例来说明听诊的重要意义。

例5：肾动脉狭窄，继发性高血压患者，男，40岁。高血压已10多年，血压通常在/mmHg左右，经用当时所有的降压药物治疗，效均不佳。一次查体听到肾区血管杂音，初步诊断：肾动脉狭窄，继发性高血压。后经肾血管造影证实，手术治愈。分析肾动脉狭窄可为单侧或双侧性。病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，后者见于老年人，前两者主要见于青少年。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效者，即应怀疑本症。本症多有舒张压中、重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音，超声或肾动脉造影可明确诊断。继发性高血压虽然不多见，在高血压患者中约仅占5%。本例患者年轻发病，血压较高，药物治疗效差，因而引起医生怀疑。此类病例一旦被证实，并有手术指征，大多数可得到较为彻底的解决。例6：髂动脉瘤患者，男，74岁。因右下腹痛并触及包块，被诊为阑尾炎。另一医生复查，发现右下腹包块随心跳有搏动，并听到血管杂音，经B超证实髂动脉瘤。分析这个病例，如果不是仔细查体，发现搏动性包块，并听到血管杂音，就可能被当作阑尾炎安排手术，其后果可能较复杂。例7：主动脉瓣高度钙化及狭窄患者，男，90岁。因胸闷憋气反复发作2天，心电图有明显ST-T改变，被诊断为冠心病，心肌缺血，收入病房。经休息、给氧和抗心绞痛药治疗，病情逐渐缓解。但上级医生查房时认为处理不够积极，嘱给予硝酸甘油静滴。观察1小时后，心电图未见好转，上级医生认为药量不足，嘱增高药浓度。其后患者神志不佳，血压明显下降，心电图缺血加重，于2小时后死亡。分析尸体解剖发现其主动脉瓣高度钙化及狭窄，不能通过小拇指。提示在高浓度硝酸甘油作用下周围血管阻力显著下降，致主动脉瓣跨瓣压差增大，心室内压显著高于主动脉根部压(即冠脉灌注压)，导致心肌严重缺血，促成患者死亡。医生应想到，高龄患者心瓣膜可能存在退行性改变。如果认真查体，应能在主动脉瓣区听到响亮、粗燥的收缩期杂音，向颈部放射。从病历记载看，医生们可能未仔细听诊，因而也未注意到这个重要体征，导致严重后果。专家结语在已经具备各种先进的检查技术设备的条件下，当然并非拒绝利用它们，但是医生应该首先使用物理诊断技能，充分依靠自己望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把某种特殊检查看作为支持诊断寻求客观证据的手段。上述病例表明，有没有听诊，听诊水平高低，对患者的诊断和预后竟然起着决定性作用。提高听诊本领的唯一途径，是在日常工作中经常应用。只有通过反复听诊，对正常心音、呼吸音、肠鸣音等都真正了解后，才能比较敏锐地识别异常的病理性情况。除此之外，从以上病例也可以看出，听诊虽然靠医生的耳朵，但是又不是单靠耳朵就行了。因为，耳朵只能听到声音，获得某种信息。而识别那些信息的性质和特点，分析那些信息的意义、可能反映何种病理改变以及它的形成的机理，则需要医生紧密联系基础医学知识和基本技能，进行深入的临床思维，才能最终达到正确诊断的目的。医院曾昭耆







































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