心衰学院黄亚萍教授病例讨论

在年心力衰竭国际学院苏州站活动中，来自医院心内科的黄亚萍教授给我们带来了“病例讨论”的精彩报告。

病情介绍

●患者，刘某，男，65岁，年10月19日第1次入院。

●主诉：间断胸闷6年，再发伴咳嗽、咳痰11天。

●现病史：6年前行走80步左右时出现胸闷、乏力症状，程度能忍受，无胸痛、心慌、颈部紧缩感、头晕、头痛、恶心、黑矇、晕厥、咳嗽、咳痰、咯血症状，休息后缓解，持续约3分钟，医院，诊断“房颤、心衰”，给予药物治疗（具体不详）后好转出院。

●院外规律口服：华法林片2.5mgqd

氯吡格雷片50mgqd

洛伐他汀胶囊10mgqn

缬沙坦分散片40mgqd

硝酸异山梨酯片5mgtid

地高辛片0.mgqd

氢氯噻嗪片12.5mgqd

●能耐受日常体力活动，无胸闷、胸痛发作。

●11天前受凉后出现咳嗽、咳痰症状，痰为黄色粘痰，继而出现活动后胸闷、气短，休息后渐缓解，持续时间不等，无夜间阵发性呼吸困难症状，自服消炎、止咳药物效不佳。

既往情况

●无高血压病、2型糖尿病、高脂血症病史。

●无风湿性疾病病史。

●无肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物食物过敏史。

●无吸烟史，饮酒35年，1两/日，戒酒1月余。

●无早发心血管病家族史。

体格检查

●T36.5℃P70次/分R19次/分BP/78mmHgSpO%

●神志清，眼睑无水肿，巩膜轻度黄染，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。

●双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。

●心率78次/分，律不齐，S1强弱不等，胸骨右缘第2肋间可闻及3/6级喷射性收缩期杂音。

●腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区压痛及叩击痛阳性，移动性浊音阴性。

●双下肢中度水肿，双侧足背动脉搏动一致。

辅助检查

1、实验室化验

2、心电图

●心房颤动

●心室率77次/分

●T波异常

3、胸部正位片

●两肺纹理增多、紊乱。

●心影明显增大。

4、心脏彩超

●升主动脉增宽，全心增大，左室壁增厚。

●动脉瓣狭窄（中-重度）并关闭不全（轻度）。

●肺动脉高压（中度）。

●室间隔运动幅度减低。

●左心舒张功能减低。

5、外周血管彩超

方框中为右侧颈总动脉

左侧颈总动脉

方框中为右侧颈内动脉起始部

●右侧颈总动脉中段前壁可见约16×2.0mm的强回声斑块。

●右侧颈内动脉起始部后壁可见约2.5×0.9mm的点状强回声。

●左侧颈总动脉中段前壁可见约17×1.7mm的不均质低回声斑块，近分叉处前壁、内侧壁、后壁可见偏心性不均质低回声斑块，致颈总动脉分叉处狭窄，直径狭窄率约50%。

●双侧颈总、颈内、颈外动脉粥样硬化斑块形成。

●左侧颈总动脉局部轻-中度狭窄。

●双侧髂、股、腘动脉粥样硬化斑点形成，双侧髂、股、腘静脉瓣无异常。

6、消化系统彩超

●左叶肝切面大小约71×65mm，右叶肝斜径：mm。

●三支肝静脉增宽，肝左、中、右静脉内径分别约16mm、14mm、15mm。

●符合肝淤血声像图改变。

●胆囊多发结石。

7、动态血压

动态血压正常

8、动态心电图

●心房颤动，24小时平均心室率78次/分。

●24小时室性早搏17个，有2阵成对室早。

●下壁、前侧壁ST-T改变。

9、心脏ECT检查

静息状态下，各壁心肌灌注明显减低，以心尖区及后壁为著。

●左室心腔扩大

●LVEF32%

患者特点

1、症状：胸闷、气短、活动耐量减低、咳嗽、咳痰。

2、体征：口唇发绀、双肺哮鸣音、体循环淤血。

3、辅助检查：心脏增大、心功能标志物升高。

以上三种特点最终导致心力衰竭

4、排除肺栓塞、急性心肌梗死、气胸、呼吸衰竭。

5、病因：心脏瓣膜病、冠心病、主动脉瓣狭窄三联征：心绞痛、心力衰竭、晕厥。

6、诱因：受凉病史+咳嗽咳痰症状+肺部啰音+炎症指标=呼吸道感染。

初步诊断

1、心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄心律失常持续性房颤慢性心力衰竭心源性肝淤血心功能Ⅲ级；

2、冠心病不稳定型心绞痛？

3、肺部感染；

4、2型糖尿病；

5、左侧颈总动脉粥样硬化性狭窄

6、亚临床甲状腺功能减退症

心外科会诊

治疗方案

1、计划A：

●行CAG术明确冠脉情况。

●尽早行主动脉瓣置换术，若合并冠心病，术中同时行CABG术。

2、计划B：

●行CAG术明确病情，必要时血运重建治疗。

●经导管主动脉瓣换瓣术。

3、计划C：

●抗心肌缺血药物治疗

●抗心衰药物治疗

●防治并发症

●纠正心衰诱因

药物治疗

出院时病情

●年10月31日出院，出院时活动耐量改善。

●监测血压波动在/70mmHg左右。

●心室率波动在80次/分左右。

出院医嘱：

●药物指导

●生活方式指导

●随访指导

病情进展

●患者年2月11日第2次入院。

●主诉：胸闷5天。

●5天前劳累后再发胸闷、气短症状，伴咳嗽、咳白色粘痰、纳差、双下肢水肿，无胸痛、心慌、恶心、呕吐、发热、咯血、晕厥症状。

●医院，查PT26.9s，胸片示：心影普大，心胸比0.73，双侧胸腔积液，给予“丹红针、氨溴索糖浆、地高辛片”应用效不佳，并出现晨起咳血丝痰。

入院时服药

体格检查

●T36.5℃P96次/分R20次/分BP/79mmHg

●巩膜中度黄染，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。

●双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

●心率次/分，律不齐，S1强弱不等，胸骨右缘第2肋间可闻及3/6级喷射性收缩期杂音。

●腹软，肝肋下约4cm，剑突下约6cm，压痛阳性，移动性浊音阴性。

●双下肢中度水肿

1、快速心室率房颤

2、体循环淤血加重

急诊实验室化验

床旁心电图

●心房颤动

●心室率次/分

●侧壁、后壁T波改变

入院后药物

实验室化验

心脏彩超

●全心增大，左室壁增厚。

●主动脉瓣钙化，狭窄（中-重度）并关闭不全（轻度）。

●三尖瓣大量返流，肺动脉高压（中度）。

●左心功能减低。

●心包腔少量积液。

●左侧胸腔积液。

患者情况

方案调整

2月16日：增加美托洛尔缓释片剂量至47.5mg，停用坎地沙坦片。

2月17日：08：00血压95/67mmHg，心率80次/分，体重65kg。

18：00胸闷、气短症状加重，伴恶心、纳差、腹胀。

全天利尿剂剂量：托拉塞米针40mg、呋塞米针60mg。

2月18日：08：00血压/71mmHg，心率89次/分，体重67kg；复查肝功能较前无变化，血肌酐84umol/L，ACR57.9mg/g；加用托伐普坦片7.5mgqdpo，托拉塞米针共50mg。

病情变化

1、2月19日：00：20突发胸闷、气短症状，测血压/91mmHg→给予吸氧、西地兰针应用症状不缓解→出现烦躁不安、胡言乱语症状，血压最高/mmHg→如何鉴别诊断并给予有效措施？

2、首先：

患者血压突高，急查PT38.8s,怀疑急性脑血管病。

其次：

神经系统查体未见阳性体征

急诊头颅CT示：左侧基底节区及右侧丘脑腔隙性脑梗塞。

接着：

急诊胆红素较前无改变

血氨22umol/L。

再者：

复查电解质：

钾5.59mmol/L

钠mmol/L

肾功能无急性恶化表现。

最后：

复查心肌酶示：CK-MB56U/L

心肌标志物示：

Myo.8ng/mL

NT-proBNPpg/mL。

3、首先：高钾血症、心肌损伤标志物升高、心功能恶化。

其次：查血糖1.6mmol/L

再者：高渗糖治疗

最后：症状缓解

药物调整

根据血压、心率、体重、出入水量调整药物剂量。

利尿剂方案

药物方案

临床结局

●患者无胸闷、气短症状，活动耐量改善。

●血压波动在-/60-70mmHg。

●心室率波动在70-80次/分。

●体循环淤血体征减轻。

●体重波动在57-57.5kg。

●6分钟步行试验米。

●复查肾功能示：

肌酐69umol/L

估算GFR76.37ml/min。

●复查电解质示：

K4.04mmol/L

Nammol/L。

●复查心功能标志物示：

NT-proBNPpg/ml。

思考和体会

●心力衰竭是临床综合征。

●心力衰竭是进展性疾病。

●病因干预应尽快进行，避免诱因反复打击。

●要进行有效地随访。

●新型利尿剂的应用。

●重视一般治疗，血糖管理不容忽视。