医心评论粟力颈动脉狭窄的治疗

编者按：现有研究结果显示，对于颈动脉狭窄合并冠心病、充血性心力衰竭和/或其它全身状况处于外科手术高风险的患者，颈动脉支架术是理想的选择。医院血管疾病诊疗中心主任粟力教授与大家分享2例代表病例。

目前国外研究结果证实：对于颈动脉狭窄合并冠心病、充血性心力衰竭和/或其它全身状况处于外科手术高风险的患者，颈动脉支架术是理想的选择。文献报道，CAS联合脑保护伞（EPD）治疗颈动脉狭窄安全性和有效性优于CEA，CAS联合EPD尤其适合CEA高危病人；接受再血管化治疗12个月后，颈动脉支架（CAS）组病人不良事件的发生率与颈动脉内膜剥脱（CEA）组相当，甚至在很多方面，优于手术治疗组。

（一）颈动脉狭窄再血管化治疗的适应证：

1、一过性脑缺血发作或发生过脑梗塞，颈动脉狭窄70%。

2、中风高危因素者，有症状颈动脉狭窄50%；无症状颈动脉狭窄70%。

3、颈动脉狭窄继发椎动脉病变。

（二）选择颈动脉内膜剥脱（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）的原则：

1、对于全身状况好，可耐受大手术的病人，可行颈动脉内膜剥脱术。

2、对于一般状况差不能耐受大手术病人，可行CAS。

3、颈动脉迂曲，或狭窄明显无法放置脑保护伞，或狭窄合并溃疡性斑块病人适合CEA。

病例1

摘要：

男性75岁，主因间断头晕3年，出现晕厥1周入院。在外院查头颅CT未见脑出血，查颈部彩超示左颈内动脉起始部重度狭窄，予阿司匹林抗血小板，辛伐他汀降脂稳定斑块等治疗无明显好转，为进一步治疗收入院。入院查体HR76次/分，BPmmHg/80mmHg，双侧颞浅动脉搏动对称可触及，左侧颈动脉听诊区可闻及收缩期杂音。诊断为：左颈动脉硬化闭塞症。

诊疗过程及效果：

入院后实验室检测生化、血常规、血凝等各项指标未见异常，头颅MRA示双侧大脑前、大脑中及大脑后动脉通畅，前交通动脉狭窄，后交通动脉闭塞。心脏、腹部、双下肢静脉彩超未见明显异常。在局麻下行经右股动脉穿刺，造影可见左锁骨下、左颈总、无名动脉通畅，超选左颈总动脉造影，可见左颈外动脉通畅，左颈内动脉起始部重度狭窄，长约2厘米（图1）。决定行左颈动脉腔内介入术。换6F长鞘，用0.导丝带脑保护伞过病变，于颈内动脉正常处打开。沿导丝进入4mmDEEP~40mmDEEP球囊行预扩张，后造影仍有狭窄，放置6mm~40mm自膨式支架。造影显示支架膨胀良好，血流通畅（图2、3）。撤除脑保护伞。术毕患者BPmmHg/80mmHg，HR76次/分，SaO%,右下肢足背及胫后动脉搏动良好。术后给予患者双联抗血小板治疗（氯吡格雷75mgQD+阿司匹林mgQD），扩血管、降纤，对症支持治疗，好转出院。

病例2

摘要：

男性65岁，主因间断头晕1年，反复出现左眼黑朦3月入院。在外院查头颅CT未见脑出血，查颈部彩超示左颈内动脉起始部重度狭窄，入院查体：HR86次/分，BPmmHg/75mmHg，双侧颞浅动脉搏动对称可触及，左侧颈动脉听诊区可闻及收缩期杂音。入院诊断为：左颈动脉硬化闭塞症。

诊疗经过及效果：

入院后完善各项检查，综合评价无外科手术禁忌。决定在全麻下行经左颈动脉内膜剥脱术。于左侧胸锁乳突肌前方（图4）行斜切口长约10厘米，依次切开皮肤，皮下组织及颈阔肌，打开胸锁乳突肌前缘，于其后方暴露颈总动脉。游离，切断，结扎面总静脉。向上游离至颈总动脉分叉处。应用1%利多卡因封闭颈动脉窦，游离颈内动脉，颈外动脉及甲状腺上动脉分别套血管阻断带备用。探测发现颈内动脉2cm动脉硬化。于颈动脉鞘下方显露迷走神经主干，于颈内动脉距分叉2cm显露舌下神经及其降支，分别予以保护。外周静脉予以40mg肝素，10分钟后阻断。于颈内动脉及颈总动脉行5mm纵切口，将转流管分别插入颈内动脉及颈总动脉，建立转流（图5）。切开颈总动脉及颈内动脉应用剥离子剥离颈总动脉（图6）斑块1cm，颈内动脉斑块4cm（图7），肝素水冲洗管腔，清除游离内膜及碎屑。应用5-0滑线关闭颈总动脉切口。应用6-0滑线关闭颈内动脉切口。伤口内彻底止血，清点器械无误后逐层关闭切口。伤口置负压吸引及利多卡因注射管，外敷无菌纱布。手术经过顺利，术中出血30ml，术后患者安返ICU。BP:mmHg/80mmHg，HR:75次/分。术后给予患者肝素抗凝，甘露醇降颅压，氯吡格雷75mgQD+阿司匹林mgQD抗血小板，扩血管、降纤，对症支持治疗，好转出院。

图1颈动脉支架术前造影；图2颈动脉支架术后造影；图3颈动脉支架术后透视

图4颈动脉内膜剥脱术

图5颈动脉内膜剥脱术中放置转流管

图6斑块剥离

图7手术切除的斑块

栗力

主任医师，教授，硕士研究生导师，医院血管疾病诊疗中心主任，享受国务院特殊津贴专家，国际脉管联盟理事，中华外科学会血管外科学组委员，中华医学会医鉴办专家，海峡两岸血管外科专业委员会委员，中国医师学会血管外科专业委员会委员，天津医师学会血管外科分会会长，天津市医学会外科分会常委，天津市医学会外科学分会血管外科学组主任委员，中国中西医结合血管病学分会天津分会副主任委员，中国血管外科杂志及天津医药杂志编委，中华血管外科杂志编委，国家心血管专家委员会血管外科专业委员会委员。完成科研课题6项，3次获市局科研成果，获市科技成果二等奖1项，获市科技成果三等奖1项，填补天津市空白3项，发表论文36篇，参与著书两部。

来源：《医心评论》年第03期