天堑变通途系列报道之二北大第一医院

引言：“天堑变通途”出自毛主席词《水调歌头·游泳》—一桥飞架南北，天堑变通途，原意为武汉长江大桥建成以后，长江天险两头变的可以相互交通，成为通畅的大路。对于脑动脉严重狭窄的病人，狭窄段的动脉就是一道“天堑”，它的一端连着心脏，另一端连着脑组织，如果不能将两端畅通，将导致严重的缺血性脑卒中。我们的工作就是要在这段“天堑”架座桥，重建颅内外动脉血流，改善脑缺血，使“天堑变通途”。而充当这座桥梁的材料就是各类支架系统，通过神经介入技术，将这段“桥梁”准确的置入狭窄段动脉内，恢复正常的颅内供血。

近日,我院神经外科成功完成一例左侧锁骨下动脉狭窄支架成形术，术后病人临床症状得到了改善，已经康复出院。患者是一位69岁女性，因反复发作性头晕、乏力十余年，并自觉头昏脑胀，曾在外院治疗，症状无明显改善，行颈动脉血管超声及经颅多普勒超声检查发现：左锁骨下动脉重度狭窄、左椎动脉“盗血”。家属慕名来我院神经外科请王尚武主任会诊，王主任仔细分析了病人的就诊资料，确定病人的症状是由于左侧锁骨下动脉的重度狭窄，导致患侧肩部及上肢的血供不足，左侧椎动脉代偿性的从颅内“窃取”了部分血液来满足患侧上肢的需要，从而出现了椎-基底动脉供血不足的表现，具备了患侧动脉支架成形术的手术指征，并向家属详细的交代了病情。家属得知有北大的专家来我院帮扶，更坚定了在我院治疗的决心，由外院转入了我院治疗。术前检查发现病人的双上肢血压相差30mmHg，左侧脉搏较对侧明显减弱。经过术前精心的准备，我院神经外科医生为病人进行了全脑血管造影检查，证实了患者的左锁骨下动脉狭窄率达95%以上，在北大专家的指导帮助下，成功的为病人施行了支架成形术，术后病人自觉症状缓解，头脑变得清晰了。

锁骨下动脉狭窄是无名动脉或锁骨下动脉分出椎动脉之前的近心端发生部分性或完全性闭塞时，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉血液逆流，反向供应缺血的患侧上肢，结果会导致椎-基底动脉缺血性发作和患侧上肢的缺血症状，由于左锁骨下动脉由主动脉弓直接发出，所以病变多位于左侧。

锁骨下动脉狭窄的病因多是动脉粥样硬化引起，当狭窄到一定程度时，来自锁骨下动脉的血液供应不能满足肩部和上肢活动的需要，就会自椎-基底动脉“盗血”。通俗的讲就是将椎动脉本应供应脑的正向血流变为逆向血流，“窃取”颅内的血液来满足肩部和上肢的需要，间接造成脑供血不足，从而产生一系列上肢和椎-基底动脉缺血的临床表现。具体表现为一过性或反复发作性的头晕，伴或不伴视物旋转、耳鸣、视物模糊、共济失调等症状；上肢供血不足表现为患侧上肢运动不灵活，麻木、乏力、发冷，桡动脉搏动减弱或消失，收缩期血压较健侧低20mmHg以上，在锁骨上窝可闻及血管杂音。

本病的检查首选TCD（颈动脉血管超声及经颅多普勒超），TCD对诊断椎动脉盗血的准确性达95%以上；CTA(CT血管造影)及MRA（核磁共振）检查可以明确病变部位、狭窄程度及闭塞远端血管的情况，诊断的特异性达到99%；DSA（数字减影全脑造影）检查传统上是评价脑血管的“金标准”，它是有创检查，所以是非首选检查。它可以动态、全面地观察脑血管的血流情况、变异情况、侧枝代偿情况、Willis环（脑底动脉环）情况和计算狭窄率，是介入手术治疗前必不可少的检查手段。

锁骨下动脉狭窄的治疗包括保守治疗和手术治疗。对于血管直径狭窄率＜70%的、无症状的病人可采取保守治疗，包括：控制血压、戒烟戒酒、降脂、降血糖、抗血小板药物治疗等；对于狭窄率≥70%的症状性狭窄或闭塞，引起椎-基底动脉供血不足或上肢缺血的患者应积极手术治疗。

王尚武孙起军

年10月14日

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