如何治疗颈动脉狭窄

颈动脉狭窄的治疗方式有三种：保守治疗（药物治疗+积极控制危险因素）、颈动脉开刀术（颈动脉内膜剥脱术）和颈动脉血管腔内治疗术（颈动脉支架置入术）。当出现以下情况时需进行内膜剥脱术或支架置入术：①无症状性颈动脉狭窄程度超过75%；②颈动脉狭窄程度超过50%，且存在头晕、视物黑矇等典型脑缺血症状且保守治疗效果不佳，或者有证据表明斑块不稳定，容易脱落。

1.颈动脉狭窄的保守治疗

颈动脉狭窄的保守治疗包括药物治疗+积极控制危险因素两个方面。目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，适用于狭窄程度不超过50%的症状性患者或者狭窄程度不超过70%的无症状患者。

首先强调，积极控制危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等，是干预颈动脉狭窄进展、降低卒中/TIA发生的基础。需要做到：①调控血压平稳；②使用他汀类药物调控血脂；③调控血糖；④戒烟；⑤限酒；⑤规律生活、适度运动及减轻体重等。

在控制危险因素和改善不良生活方式的基础上，药物治疗能够显著降低卒中/TIA的发生风险。药物治疗主要包括抗血小板聚集药物及他汀类药物治疗。许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已经证实抗血小板聚集药物能显著降低脑缺血性疾病的发生率，包括美国、欧洲及中国等绝大多数国家的卒中诊治指南均一致推荐抗血血小板聚集治疗为卒中防治的IA类推荐，临床上常用药物为阿司匹林肠溶片、氯吡格雷，而噻氯匹定及双嘧达莫等目前应用较少。此外，神经科医生往往在给合并颈动脉狭窄的患者处方医嘱时，会给予他汀类药物调节血脂治疗，一些病友可能就会疑问，为什么血脂不高也需要加用他汀类药物调脂治疗呢？

该建议的理论基础来自年强化降低胆固醇预防卒中（SPARCL）研究的结论。SPARCL研究是迄今唯一一项专门针对非心源性卒中/TIA二级预防的前瞻性随机双盲对照研究，研究结果显示阿托伐他汀强化治疗（80mg/d）近5年可使卒中/TIA相对危险降低23%，致死性卒中相对危险降低43%，冠状动脉粥样硬化性心脏病事件相对危险降低42%。SPARCL研究的亚组分析亦表明不同亚型、不同性别、不同年龄、不同基线胆固醇水平的缺血性卒中患者，以及无论患者基线时是否存在颈动脉狭窄、是否存在糖尿病，均有不同程度的获益。新近发表的国际二级预防指南中指出，具有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中患者均是适用。

图1阿司匹林肠溶片

图2氯吡格雷片

图3卒中/TIA患者他汀类药物分层治疗方案

此外，颈动脉狭窄患者采用保守治疗后，除了定期监测血压、血糖、血脂及按时服药外，还要3-6个月进行颈部动脉超声检查，以动态监测病情的变化。

2.颈动脉狭窄外科手术治疗－颈动脉内膜剥脱术

基本方法是将颈动脉内膜连同动脉粥样硬化斑块切除，以达到解除动脉狭窄、恢复大脑血供，消除脑梗塞栓子来源。该手术在国外已经比较成熟，而我国目前尚处于起步阶段。由于该手术需要阻断手术侧颈动脉血流，且对于解剖位置变异或斑块位置较高的患者，往往鞭长莫及。该手术的优点是完全切除增生内膜和硬化斑块，发生再狭窄的机会较小；缺点是需要全身麻醉，颈部切口及创伤大，术后恢复慢。

图4颈动脉剥脱术示意图

图5颈动脉内膜剥脱术（手术演示）

3.颈动脉狭窄微创治疗-颈动脉支架置入术

对于不适宜或拒绝接受颈动脉内膜剥脱术的患者，可以进行颈动脉支架置入术，该方法具有创伤小、操作简单、起效快、恢复快、疗效确切和可重复操作等优点，缺点是需要长期口服抗血小板聚集的药物以防止支架内的再狭窄。具体过程主要有：通常在右侧大腿根部局部麻醉后，将一根直径在2.7毫米左右的导管放置入股动脉，将导管输送到接近颈动脉狭窄部位，在狭窄远端的颈动脉里在释放“脑保护滤网”（即远端栓子保护装置），应用球囊扩张狭窄段血管，再在狭窄处安置支架，解除血管狭窄，最后再撤出远端栓子保护装置。通过对颈动脉硬化狭窄部位的支架成型恢复大脑血流。在治疗过程中使用保护滤网能够抓捕脱落的微小栓子，有效避免了在治疗过程中脑梗塞的发生。

近期国际上的研究显示颈动脉支架治疗技术的效果是鼓舞人心的，国际上很多对比颈动脉内膜剥脱术和支架置入术试验的结果表明，二者中远期疗效相近，但因颈动脉支架置入术较内膜切除术创伤小、恢复快，病人容易接受。

图6颈动脉狭窄支架置入术示意图

图7颈动脉狭窄支架置入术（术前、后对比）

医院神经二科为青岛市卫计委脑血管病诊治特色专科，主要以脑血管介入诊断与治疗为特色，每年开展脑血管造影术及脑动脉支架置入术例数居医院首位，按照脑血管病规范化诊治的思路，结合当今国内外卒中诊治的循证医学证据和诊治指南，建立了规范和系统的卒中诊治流程，能够根据每位患者的个体差异进行卒中危险分层，制定合理的卒中防治方案。

医院神经二科主任袁海成特别提醒广大病友，颈动脉狭窄可防可治，被筛查出颈动脉狭窄的患者不病急乱投医，要正确认识颈动脉狭窄，相信科学，相信医生。袁海成主任强调，要根据颈动脉狭窄患者的个体情况，合理选择治疗方案，既避免过度治疗，又要避免治疗力度不足而发生中风。尤其对于颈动脉狭窄合并不稳定斑块的患者，急性脑梗死发病的几率大大增加，更应该提高重视，做到早防早治，帮助您更好地远离中风威胁。